如何改善乐卫玛/仑伐替尼的肾毒性

　　靶向疗法是由美国食品和药物管理局批准用于某些癌症的。索拉非尼和仑伐替尼都是酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗放射性碘(RAI)难治性分化型甲状腺癌(DTC)。仑伐替尼（乐卫玛）在控制癌症方面比索拉非尼更有效，但是比索拉非尼引起的肾毒性更大。本案例是已发表的第二个由仑伐替尼向索拉非尼系列改造以改善蛋白尿，同时达到治疗目的的案例。

　　案例总结

　　1例56岁男性，接受仑伐替尼 20mg /d处方1个月治疗难治性DTC后，出现双侧下肢水肿。除了这种症状，他还患上了高血压。他的实验室显示3级蛋白尿(估计24小时尿蛋白:9993毫克)，低蛋白血症和高胆固醇血症。抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗引起的肾病综合征印象深刻。在减少仑伐替尼 10 mg/d剂量和相关对症药物后，观察到不良反应和癌变控制的改善有限。在这种情况下，我们用400mg /d的索拉非尼代替10mg /d的伦瓦替尼。5个月后，不仅高血压和外周水肿有了很大改善，蛋白尿也从三级改善到一级(估计24小时尿蛋白:962 mg)。同时，通过计算机断层扫描和实验室证据[处方索拉非尼前甲状腺球蛋白(Tg): 354.7 ng/mL]，肿瘤得到了控制;索拉非尼处方后Tg: 108.9 ng/mL]。

　　结论

　　将仑伐替尼与索拉非尼相适应，是改善抗vegf治疗肾病综合征的可行方法，同时达到治疗目的。

　　抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗的临床试验多集中于对其受体更有效、无进展生存期更好的药物，但很少有关于抗血管内皮生长因子药物引起的肾毒性的报道，特别是通过药物的适应而获得改善。本研究是关于仑伐替尼，一种更有效的酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，与sorafenib，一种更有效的TKI，成功适应以改善肾毒性，同时，实现癌症控制的治疗目标的第二个已发表的病例报告。

　　根据先前分子理论的描述，m-TKI引起的肾毒性是由细胞骨架的改变引起的。这些改变大多是可逆的，因此，作者认为在治疗过程中很少需要肾活检。重点应该放在治疗性监测上。对于蛋白尿的监测和治疗效果，收集夜间尿液是最客观的参考，但也很累人。事实上，Masaki等在仑伐替尼治疗期间采集甲状腺癌患者尿液样本时发现，将UPCR纳入不良反应的评估，可以避免不必要的治疗中断。此外，Evans等使用了反映试验的数据，得出结论:在UPCR中cutoff值为2.4，与24小时尿液采集相比，2级和3级蛋白尿可分别有96.9%的敏感性和82.5%的特异性。事实上，在本案例研究的监测过程中也发现了这一发现，2级和3级蛋白尿的UPCR值为2.79，线性回归分析表明两者之间可能存在显著相关性。

　　在使用m-TKI治疗难治性转移性DTC的经验中，从已发表的病例报告来看，将药效更强的m-TKI的仑伐替尼转换为药效更弱的m-TKI的索拉非尼，可以改善蛋白尿或肾病综合征等肾毒性，同时保持治疗效果。从前期对转移性肾细胞癌的试验来看，用下游作用的抗vegf药物如m-TOR抑制剂替代部分剂量的仑伐替尼，可能会大大降低肾毒性率，达到同样的治疗目的。肾活检很少有必要评估m-TKI的肾毒性，除非它在减少剂量或方案适应后没有改善。此外，如果觉得收集24小时尿液进行监测很麻烦，UPCR确实是评估蛋白尿监测的一个有用工具，具有很高的敏感性和特异性。微信扫描下方二维码了解更多：