奥希替尼/泰瑞沙反应动力学和耐药异质性

　　对于所有患者，肿瘤NGS在奥希替尼（泰瑞沙）耐药时完成，并再次检测到EGFR驱动子突变。在13例患者中检出了EGFR T790M维持不变（32％），在28例患者中检出了T790M缺失（68％）。在9名患者中检测到EGFR C797S突变（总22％；保留T790M的患者占69％），所有患者均维持T790M的顺式。在19例患者（46％）中发现了非EGFR耐药机制，其中17例（41％）发生了T790M丢失。在28例T790M丧失患者中，有13例（46％）发展出抗药性机制，这些机制在第一代EGFR TKIs后得到了很好的描述：6种小细胞肺癌转化，4种MET扩增，2种PIK3CA突变（其中1种发生在小细胞转化中）和2个BRAF突变。

　　T790M丢失的其他患者出现了意想不到的耐药机制，包括RET，FGFR3和BRAF融合。最后，除了已知的EGFR 19缺失突变（AF，31％）之外，还有1名患者在肿瘤NGS上检测到KRAS Q61K突变（等位基因分数[AF]，30％）。 在某些情况下，回顾性地进行系列血浆基因分型可以深入了解奥希替尼反应动力学和耐药异质性。例如，在发生小细胞转化的患者中，在奥西替尼治疗期间血浆T790M水平下降，而EGFR驱动水平升高，与6周后的早期进展一致。在获得性EGFR C797S的患者中，血浆中最初的完全反应是T790M加2个EGFR C797S变体的出现。

　　最后，对于具有获得性KRAS突变的患者，开发了一种新的液滴数字PCR检测方法，以确认存在KRAS Q61K突变，该突变在治疗前不存在，但逐渐出现耐药性； T790M突变在血浆中重新出现，但在肿瘤NGS中未检测到。在某些情况下，血浆基因分型检测到的抗药性机制未在肿瘤NGS上检测到：1例患者在血浆NGS上检测到KRAS突变（G12V），而在肿瘤中未检测到抗药性; 1例在肿瘤中检测到MET扩增的患者具有T790M和在血浆NGS上检测到ALK重排，第三例活检的SCLC患者在血浆中检测到T790M和EGFR G724S（补编中的表1）。

　　除了大部分以T790M维持的女性外，发生T790M丧失的患者在临床上与维持T790M的患者相似。然后，我们探讨了奥希替尼耐药的时机，根据耐药活检中维持或丢失的EGFR T790M突变对患者进行了划分。 T790M丢失的患者的中位TTD为6.1个月，比保持T790M的患者的中位TTD为15.2个月要短（对数秩P =.01）。在1名TTD延长23.4个月的患者中，耐药活检的NGS在低AF（5％）且未检测到T790M时显示19号外显子缺失。然而，血浆微滴数字PCR检测到驱动程序（AF，47％）以及T790M（AF，44％）和C797S（AF，28％）突变。 为了验证我们对T790M丧失患者早期耐药的发现，我们在AURA试验中对患者进行了回顾性分析。

　　在157例耐药性发展后的血浆样本中，有110例在无浆细胞的DNA中检测到一个驱动因子EGFR突变，被认为足以进行耐药性分析。在这些患者中，有52名（47％）患有T790M缺失，而58名（53％）保持了T790M突变； 24名患者（22％）获得了EGFR C797S，所有患者均维持T790M。与没有C797S（12.6个月）或C797S（12.4个月）维持T790M的患者相比，T790M丧失的患者的中位TTD（5.5个月）较短（log rank P = .006）。T790M丢失的患者类似地具有较短的PFS。将队列分为三分位数，在38例TTD 5.5个月或更短的患者中，有26例（68％）观察到T790M丢失；在36名患者中有26名（72％）观察到维持T790M的状态，而TTD增加了13个月。

　　我们研究了使用预处理功能预测T790M丢失的策略。进展后在活检中检测到的19名非EGFR耐药机制患者中，有16例曾接受过奥希替尼耐药活检（补编中的表1）。在6例具有小细胞转化的个体中，有1例在奥希替尼治疗之前8.5个月的活检中发现小细胞分化，尽管在奥西替尼治疗之前的活检中仅发现了腺癌。其他2例患者在奥希替尼之前在肿瘤NGS上出现RB1缺失20,21 T790M突变（AF，7％）；用奥希替尼治疗9周后，在再活检中不再可检测到T790M，但在94％的细胞中发现MET扩增。在进行奥西替尼治疗后，BRAF融合患者的奥西替尼前NGS在治疗前显示出这种融合，并伴有T790M突变（AF，10％）。

　　另外，有2例早期奥希替尼治疗失败且肿瘤中T790M丢失的患者在奥希替尼治疗前血浆中检测到T790M，但未在肿瘤中检测到T790M。我们还研究了基因组TP53缺失的生物学结果，该基因组缺失与第一代EGFR TKI的早期耐药性相关。有41例耐药性活检患者均具有TP53突变状态，其中26例具有致病性TP53突变或TP53的2个副本丢失。尽管这些突变在T790M丢失的患者中更为常见（71％对46％），但差异无统计学意义（P = .17）。鉴于匹配的奥西替尼活检前后的可用性有限，我们研究了血浆基因分型估计最终的抵抗模式。来自AURA队列的50名患者在服用奥希替尼之前和耐药发生后进行了血浆基因分型。

　　计算了T790M与EGFR驱动程序的相对AF，作为对T790M等位基因患病率的潜在测量。奥西替尼之前和之后的相对T790M AF相关。但是，当以二分法研究这种联系时，发生T790M丢失的患者在奥希替尼之前的相对T790M AF仅略低（29％vs 38％中位数，P = 0.06）。接收器工作曲线的生成显示出曲线下的面积为0.66，表明作为诊断测试的不良性能，用于估计T790M的可能损失。所以如果您有需要购买仿制药版本的奥希替尼，可以添加下方微信，我们会提供购买。