维奈托克/威托克是一类高度特异性的bcl2拮抗剂

　　维奈托克（威托克）是一类高度特异性的bcl2拮抗剂，取代了最近在murano试验中证实的血液系统恶性肿瘤的现行标准治疗方法。显著的疗效尤其表现在有显著清除微小残留疾病(mrd)的B细胞慢性淋巴性白血病。与联合治疗相比，单独使用维奈托克（威托克）进行连续治疗可以导致高达50%的患者在2-3年后变得难治，正如在高度预处理的cll患者的试验中报道的那样。

　　最近2-4个潜在的对维奈托克（威托克）的耐药机制被确定为bcl2的获得性突变。在这里，我们独立地证明了bcl2突变难治性g101v的出现在4个患者中的3个变成维奈托克（威托克）。此外，我们还在其中一名患者中发现了第二个未报告的bcl2突变d103y。从2013年10月到2015年4月，我们中心招募了15名经过严格预处理、缺失17p染色体的高风险cll患者，他们参加了关键的第2阶段试验m13-9824，采用持续的维奈托克（威托克）治疗。随着时间的推移，大多数患者由于各种原因而停止治疗，然而，六分之四的患者在使用维奈托克（威托克）治疗3年以上后发展为进行性cll。其中一名患者是2004年诊断为cll的78岁妇女。2013年2月，在两种不同的化疗(免疫)疗法后，她出现了第二次复发。

　　基因分析显示未突变的ighv(v2-05)和17p染色体缺失。局部反应是取得了一个单一的代理威尼托克莱斯治疗与收缩纵隔淋巴结和正常化的血球计数。然而，2016年3月的常规X射线计算机断层成像扫描(治疗第120周)显示淋巴结病变增加，组织学证实淋巴结和骨髓活检中有cll。由于病情无明显进展，病人选择继续留在维奈托克（威托克）上，按照方案进行密切监控。2017年2月，伴随着中性粒细胞减少和低血小板计数，人们出现盗汗和疲劳。Ct扫描证实脾肿大和全身性淋巴结病伴有中等正电子发射计算机断层扫描脱氧葡萄糖摄取。脾脏和骨髓检查的切割针活检证实有cll浸润，没有发生里氏变形的迹象。虽然淋巴细胞计数仍然很低(1.2g/l)，但流式细胞术、荧光原位杂交分析和外周血ighv测序证实cll具有基线特征(cd19+cd5+cd23+，缺失17p)。病人接受了ibrutinib治疗，但几天后死于中性粒细胞减少期的肺炎。

　　为了鉴定导致贴壁粘菌耐药的基因组变异，我们对来自不同时间点的非恶性和肿瘤样本进行了全基因组测序。我们收集了肿瘤样本，并在基线(11/2013)、第一进展(03/2016)和最终分期(02/2017)富集cd19+细胞，以提高肿瘤纯度。序列分析显示，在难治性cll时间点的脾脏和骨髓样本中bcl2有错义突变，但在基线cll样本中和从外周血cd19阴性选择获得的非恶性细胞中都没有。

　　预计获得的密码子302变异体会用缬氨酸(g101v)取代位于101位置的氨基酸甘氨酸。标准幅度测序证实g101vbcl2变异体存在于所有难治性cll组织中，包括2016年的骨髓样本和2016年及2017年的外周血样本，但基线(0/568读数)和非恶性细胞(0/403读数)都没有。G101v的变异等位基因分数(vaf)在骨髓中从2016年的9%增加到2017年的16%，在脾脏中的比例最高，为25%。Bcl2突变显示在难治性疾病发生时脾脏和骨髓样本中存在的所有新的或积累的变异增加最多。

　　为了证明bcl2g101v的获得与我们的无偏倚整体外显子组测序(wes)方法中的耐药性有关，我们希望通过下一代靶向测序(ngs)评估获得性bcl2突变在另外3例获得性对维奈托克（威托克）耐药的患者中的作用。在两个病例中，我们证实bcl2g101v出现在难治性cll疾病阶段，但是在治疗开始之前，引人注目的是，我们在病人3的bcl2中发现了额外的获得性变异。第二变异体bcl2d103y在两个独立的时间点确诊，每次进行两次独立的ngs检测，并在外周血中进行维奈托克（威托克）治疗39个月后呈现，vaf为7%，在44个月时增加到18%。后来的病人细胞除了d103y外，还出现了bcl2g101v突变。值得注意的是，bcl2g101v变异体在39个月时无法检测到，只在最近的时间点有14%的vaf。重要的是，这两个bcl2变异的读数不同，说明它们发生在两个不同的亚克隆内，发生时间不同，生长速度也不同，可能指向不同程度的克隆适应性。

　　对546例采用下一代靶向测序(tngs)方法的维奈托克（威托克）-naivecll患者进行测序，在所有患者中均未发现bcl2变异体g101v或d103y。与g101突变相比，d103突变是bcl2的bh3结合袋的一部分，是bcl2和bcl-xl.6之间不同的bh3结合结构域中为数不多的氨基酸之一。酪氨酸d103y取代天冬氨酸导致笨重的氨基酸扩展到结合口袋，正如酪氨酸的三种不同构象状态所表明的这种异常的酪氨酸的范围和它抑制粘附粘附结合的潜力。

　　相反地，位于101位置的氨基酸位于一个重要的α螺旋的对面，该螺旋由bh3结合口袋的重要部分组成。从甘氨酸到缬氨酸的突变，导致球状bcl2蛋白质内部出现更大的sidechin。G101v的动力学模拟导致了相邻残基e152、v148、f104和y18的构象变化，它们之间的距离仅在1.94和6.23之间，并且是bh3结合袋的一部分。残留物f104是一个关键的结构参与者，在模拟委内托克拉克斯对接地点和接近的g101v突变。这些结构性观察解释了g101v突变如何损害了体外实验中显示的维奈托克（威托克）的亲和力。

　　在我们的病例系列中，这些耐药变异体在四分之三的维奈托克（威托克）难治性cll患者中被检测到，并且与最近发表的blombery等人的结论一致，5经过2.5年的成功治疗。我们至少可以证明其中两个病人，在需要进行后续治疗之前，突变可以在一年内被检测到。有趣的是，淋巴细胞增多并不是疾病进展的主要特征，而是低血小板计数和中性粒细胞减少，这表明耐药细胞对骨髓浸润有亲和力。事实上，在病人1中，骨髓和脾脏的等位基因在任何时间点都高于外周血，而另外两个病人没有活检。进一步与blombery等人的研究结果一致，5bcl2突变变异体的亚克隆特征是可比的，低于50%，这意味着由于bh3结合袋中竞争条件的转变导致克隆适合度减少，从而进一步产生了抗性机制。这可能是由于保留了抗凋亡分子与g101vbcl2的结合，而d103y可能阻碍了抗凋亡蛋白与bcl2的结合，导致适合度降低。

　　这个理论得到了最近发表的功能分析的支持，从原代细胞和细胞系与g101v变异显示较低的结合亲和力维奈托克（威托克）和navitoclax，但只有轻微损害的bibm和bax结合。在硅胶模型支持这些结果，并举例说明了可能的根本原因:应用定向力造成的膨胀缬氨酸残基导致预测bcl2螺旋轻微的转移，几个关键氨基酸的轻微但有效的构象变化，预计将减少维奈托克（威托克）的结合。在所有报道的甘氨酸101抗性克隆病例中，甘氨酸101代替缬氨酸，而不是其他残留物，这些残留物可能是由同一密码子中的错义变体引起的，例如导致g101代替丝氨酸、丙氨酸、天冬氨酸、半胱氨酸或天冬酰胺，这也暗示了降低维奈托克（威托克）结合的高度特异性分子机制。

　　我们在d103y上发现了一个变异体，这个变异体可能主要通过其p4位的吲哚环相互作用影响与胶粘菌的结合，这个变异体需要进一步的研究。有时间限制的贴面处理与第二种药物(即抗体)相结合，可能会降低产生这些抗药性变种的风险。因此，穆拉诺试验的设计可作为有效消除cll和防止g101v和d103y引起的抵抗维奈托克（威托克）的模型。老挝东盟的维奈托克效果很不错，需要了解的患者可以咨询康安途，详情请扫码咨询：