克唑替尼(crizotinib)耐药性的分子机制

　　在过去的十年中，已经在非小细胞肺癌（NSCLC）中验证了10多个可靶向的致癌驱动基因。间变性淋巴瘤激酶（ALK）和ROS1激酶是ALK和ROS1重排的NSCLC的两个新驱动基因。据报道，克唑替尼（crizotinib）对ALK和ROS1的抑制作用在这些患者中非常有效且耐受性很强。然而，对克唑替尼的抗药性在治疗后数年就出现了，并且人们为克服这一问题做出了越来越多的努力。在这里，我们将讨论克唑替尼耐药性的分子机制和克服该病的重点方法。

　　尽管大多数ALK和ROS1重排的NSCLC患者都能从克唑替尼中受益，但对靶向治疗的耐药性仍然是常见的临床挑战。随着EGFR酪氨酸激酶结构域内“关守” T790M突变的出现，对EGFR抑制剂产生抗性。类似地，对克唑替尼的耐药性部分来自耐药性突变的出现。T790M存在于EGFR的二分之一靶向性的情况下，它是最常观察到的EGFR抗性突变。2010年描述了第一位经克唑替尼治疗后复发的ALK重组NSCLC患者。该患者的胸腔积液标本的DNA深度测序确定了另外两个突变，L1196M和C1156Y。L1196M和C1156Y的异位表达导致EML4-ALK转化的Ba / F3细胞对克唑替尼产生抗性，表明这些肿瘤来源的L1196M和C1156Y突变降低了肿瘤对ALK抑制剂的敏感性。与EGFR中的T790M突变相似，“关守” L1196M突变在ALK激酶的ATP结合域中增加了新的庞大残基，从而阻碍了克唑替尼的结合。尽管C1156Y不是“关守”突变，但它也会引起克唑替尼和ALK之间的错位，并间接导致ALK结合腔的构象变化，从而导致克唑替尼敏感性显着降低。但是，EGFR耐药性和ALK耐药性之间的一大区别是，仅在ALK抑制剂耐药性患者中才检测到多种耐药性突变。除了L1196M和C1156Y，G1202R，S1206Y，F1174C，F1174L，D1203N，I1171T，1151T插件，L1152P和G1269A突变也胙克里唑替尼抗性。迄今为止，已经在大约25％的克唑替尼治疗失败的患者中发现了耐药性突变。2013年，也有报道称ROS1重排患者对突变引起的克唑替尼有抗药性。重复的活检标本显示ROS1中存在G2032R突变，在预处理标本中未检测到。患者死亡后，尸检结果表明，所有疾病部位均具有G2032R突变，这表明G2032R克隆的扩增和扩散可能是该患者对克唑替尼耐药的原因。

　　上述抗性突变有时与基因拷贝数增加（CNG）同时发生。对克唑替尼部分耐药的H3122 CR0.6细胞仅带有EML4-ALK CNG，而对克唑替尼具有完全耐药的细胞系H3122 CR则带有CNG和L1196M突变，表明克唑替尼耐药性的逐步进化涉及基因扩增和突变。幸运的是，H3122 CR细胞仍然沉迷于ALK信号传导，并且对通过分子方法（例如siRNA）抑制ALK敏感。因此，由CNG驱动的克唑替尼耐药性和其他突变被定义为以ALK / ROS1为主的耐药机制。已经开发了几种第二代ALK抑制剂，并且正在进入临床试验。Ceritinib，也称为LDK378，就是这样一种下一代ALK抑制剂。与克唑替尼不同，赛瑞替尼选择性抑制ALK，而不作用于c-Met。色瑞替尼还抑制ALK耐药性突变。

　　临床前研究表明，ceritinib具有抗L1196M，G1269A，S1206Y和I1171T的显着活性。但是，它对C1156Y，G1202R，1151T-ins，L1152P和F1174C的活性较低。在耐克唑替尼的异种移植模型和患者来源的细胞系中，发现西立替尼的效率比克唑替尼高20倍。计算分子动力学和晶体结构分析表明，ceritinib对这些耐药突变显示出更高的功效。一项I阶段的剂量递增试验表明，赛瑞替尼在ALK重排的NSCLC患者中具有高效率，无论他们之前是否曾使用过克唑替尼治疗。对于每天接受至少400 mg ceritinib的114名经ALK重排的NSCLC患者，ORR为58％，中位PFS为7.0个月。在具有各种ALK耐药性突变的患者中也观察到对ceritinib的反应，这提示用ceritinib进行序贯治疗是克服crizotinib耐药性的一种可行方法。

　　此外，在ALK重排的NSCLC患者（n= 73）中，相继的克唑替尼（crizotinib）和ceritinib治疗已显示可延长PFS（15.5-19.4个月）和OS（35.5-63.1个月）。ceritinib的另一个令人鼓舞的特性是其颅内疗效。在124例接受ceritinib推荐剂量为每天750 mg的脑转移性ALK重排的NSCLC患者中，ORR为54％，中位PFS为6.9个月。在14位基线时可测量的脑部病变的患者中（10例克唑替尼和4例未经克唑替尼的患者），ceritinib治疗在所有患者中实现了50％的颅内ORR，在克唑替尼预处理的患者中实现了40％的颅内ORR，在无克唑替尼的患者中实现了75％的颅内ORR。因此，ceritinib于2013年获得美国FDA的加速批准，用于治疗ALK重排的NSCLC患者以及对克唑替尼治疗失败或不耐受的NSCLC患者。

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