对黑素瘤中原癌基因B-RAF（BRAF）突变的认识为我们提供了靶向治疗。已批准将BRAF和MEK抑制剂用于单药治疗和联合治疗。在BREAK临床试验中发现，达布拉非尼作为单一药物并未显示出明显的心血管毒性。据报道，曲美替尼可引起高血压，外周水肿和心肌病，这归因于MAPK途径的心脏保护功能的抑制。联合治疗增加了心血管毒性，导致射血分数降低，肺栓塞，心肌病，高血压和低血压。据推测，所述MEK-ERK轴的破坏解释心血管毒性的病理生理学。
该病例报告是第一个记录由于达拉非尼和曲美替尼的联合治疗而导致心包填塞的心包积液的病例。
根据赫尔辛基宣言，保证了患者的匿名和同意。
在过去的十年中，转移性黑色素瘤的治疗选择得到了发展。BRAF突变的存在为使用BRAF抑制剂（例如vemurafenib和dabrafenib）治疗提供了选择。通过重新激活丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK）途径，可增强对治疗的抵抗力，与MEK抑制剂（如曲美替尼）联合治疗可提高总体生存率。有关治疗靶点的MAPK信号通路的知识提示了与这些治疗有关的心血管毒性的病理生理学解释。双重抑制对MEK-ERK活性的影响上调了簇分化（CD47），这是一种跨膜蛋白，可导致一氧化氮的生物利用度降低。一氧化氮和前列环素被认为具有血管保护作用。
MEK和BRAF抑制剂的严重不良反应很少见，通常发生在治疗的最初几天或几个月后。在III期COMBI-d试验中，据报道与治疗相关的心脏不良事件为5％的患者左心室射血分数降低。
31％的患者出现严重的外周水肿（MEKi更为常见），但同时超声心动图未记录这些证据以评估其对心功能的影响。
据报道，BRAF抑制剂可导致高血压和QT间隔延长，如心电图所见。与达布拉非尼不同，我们有维拉非尼诱发的与积液和心脏压塞有关的心包炎的报道。Mahoney等人证明了对心脏填塞和维拉非尼停药的适当治疗，能够完全解决并恢复治疗。
在I期研究中，接受曲美替尼治疗的患者中有7％发生了心肌病（定义为心力衰竭，左心功能不全或左心室射血分数降低）。选择性MEK抑制剂在Binimetinib和Selumetinib的II期临床试验中显示出不同程度的心脏功能障碍。的中位时间心肌病发病率为63天（范围：16-156天）。
在这种情况下，我们在初次就诊时确实考虑了由于伊立木单抗引起的心包积液的迟发性发作。在接受伊匹木单抗的患者中已经看到了这一点。完成伊匹木单抗后24周出现迟发性心包填塞的类似报道与双侧胸腔积液和提示自身免疫现象的复发性免疫性单关节炎相关。
临床试验表明，接受ipilimimab治疗的患者中有10％至40％具有3至4级的免疫相关不良事件，例如小肠结肠炎，肝炎，皮炎和内分泌病。少于1％的人患有心包炎，肾炎，肺炎，脑膜炎，葡萄膜炎或溶血性贫血。免疫反应通常会持续数月之久，并且可以解释不良事件发生时间的延迟。[15]在我们的患者中，重新开始使用ipilimumab后没有发生任何不良事件，因此可以肯定地将其排除为罪魁祸首。
越来越多地使用Dabrafenib和Trametinib将揭示更多的心血管并发症，这可能归因于“两次命中假说”。心脏毒性是两个事件的总和，例如高血压，心脏局部缺血或暴露于有毒药物，这会导致由BRAF/MEK抑制剂引起的临床上明显的心脏损伤。
恶性黑色素瘤靶向治疗的复杂性可能导致重叠毒性。MEK和BRAF抑制剂的许多副作用与免疫检查点抑制剂和抗PD-1抑制剂相似。我们将患者的外周水肿和心包积液归因于曲美替尼和达布拉非尼的组合，因为再挑战导致心包积液和心脏压塞立即复发。
根据主题029试验，我们将患者切换为以1mg/kg的ipilimumab进行4个疗程，并以pembrolizumab进行2mg/kg的疗程。他继续出现轻度不良事件，如1级红斑疹，但左心室射血分数未降低或心包积液复发。令人放心的是，中断dabrafenib和trametinib会导致心脏功能完全正常化。详情请扫码咨询：
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