奥希替尼AZD9291诱导急性PE后再次治疗奥希替尼可能是一个治疗选择

　　肺栓塞(PE)可危及生命，由于其非特异性体征和症状，很难诊断。PE也是奥希替尼治疗的一个重要潜在风险，然而，奥希替尼引起急性肺栓塞后再治疗的临床疗程尚不清楚。我们描述了一位77岁的女性术后复发肺腺癌并发奥希替尼诱发的急性肺栓塞。她接受阿哌沙班治疗，后来成功地用奥希替尼退服。本病例提示，当替代治疗选择有限时，奥希替尼诱导急性PE后再次治疗奥希替尼可能是一个治疗选择。　　

　　静脉血栓栓塞(VTE)，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是癌症患者死亡的主要原因。奥希替尼已获批用于治疗表皮生长因子受体(EGFR)T790M突变阳性、对第一代或第二代EGFR酪氨酸激酶抑制剂耐药的非小细胞肺癌。然而，关于奥希替尼诱导的静脉血栓栓塞还知之甚少。在此，我们报告一例肺腺癌患者在奥希替尼诱导急性PE后成功再次治疗奥希替尼的病例。　　

　　1例术后复发性肺腺癌患者，77岁，不吸烟，EGFRL858R突变，在接受吉非替尼治疗2年后，阿法替尼治疗3个月后发现疾病进展。胸部电脑断层扫描(CT)和头部磁共振成像(MRI)扫描显示复发局限于多发肺部转移和右额叶脑转移。为评估耐药机制，支气管镜下再次活检，使用cobas®EGFR突变v2(RocheMolecularSystems)，结果显示出现EGFRT790M突变。因此，开始使用奥希替尼(每日一次80mg)。经过16天的奥希替尼治疗后，患者用力时出现急性呼吸短促。CT扫描显示右肺内一小块毛玻璃样阴影。　　

　　很可能是奥希替尼引起的肺间质性疾病(ILD)；因此，奥希替尼停药了。经过一周的仔细观察，电脑断层扫描显示右肺尖部阴影消失，并无新发现。然而，呼吸短促在用力时仍然存在。虽然她没有胸痛、腿痛、血流动力学不稳定和超声心动图异常，但可以考虑PE。d-二聚体含量高达37.7μg/mL，随后CT增强扫描显示双肺动脉和下肢静脉均有血栓形成。她立即被给予阿哌沙班，一种Xa因子的直接抑制剂。　　

　　1个月后，呼吸困难完全消失，d-二聚体值恢复正常，但神经功能迅速恶化。在获得充分的知情同意，考虑静脉血栓栓塞复发的风险后，由于没有其他替代治疗方案，我们用奥希替尼(每天80mg)进行了治疗。一个月后，CT和MRI扫描显示血栓消失，多发肺和脑转移瘤部分缓解。结果，她的神经系统症状得到改善。目前，她正在接受奥希替尼和阿哌沙班治疗4个月，未发生重大不良事件。　　

　　静脉血栓栓塞是一种包括DVT和PE的疾病，在90%以上的患者中DVT是PE的病因。癌症和化疗是VTE的主要危险因素，VTE被认为是奥希替尼治疗的重要潜在危险因素，根据先兆研究中最常见的3-4级不良反应为肺栓塞(2.4%，6/253)。癌症相关性血栓形成具有多种病理生理机制，癌症生物学与血栓形成相互关联；然而，奥希替尼诱导静脉血栓栓塞的确切机制尚不清楚。PE可能危及生命，由于其非特异性体征和症状，很难诊断。此外，PE很大程度上未被诊断，因为在大多数情况下临床怀疑没有提出。　　

　　事实上，本例患者无明显的静脉血栓栓塞征象，根据Wells标准认为静脉血栓栓塞概率低。因此，临床怀疑是重要的早期诊断静脉血栓栓塞。最近的一份报告显示，在诊断为急性症状性PE的患者中，合并DVT与30天死亡率的增加显著相关。癌症患者若有其他诊断无法解释的呼吸症状，则应怀疑PE的诊断。很难区分肿瘤栓塞和血栓栓塞。　　

　　肺楔抽吸细胞学已被报道在诊断肺肿瘤栓塞是有用的。在我们的病例中，我们认为肺栓塞是由奥希替尼诱导的血栓引起的，而不是转移性肺癌引起的，因为血栓在抗凝治疗后立即消失。奥希替尼治疗第16天CT检查发现微小阴影，认为是VTE所致。急性PE患者有时可见毛玻璃样肺混浊，这可能是由于血流量减少和支气管收缩所致。　　

　　根据美国临床肿瘤学会预防静脉血栓栓塞指南，住院癌症患者在无出血或其他禁忌症的情况下，可考虑进行药物血栓预防。在实践中，由于抗凝治疗和药物间相互作用带来的额外出血风险，遵守该指南的情况似乎仍然较低。先前的研究表明，对于正在接受癌症治疗的患者，静脉血栓栓塞的预防很少使用。　　

　　据我们所知，这是奥希替尼（AZD9291）诱导静脉血栓栓塞后首次成功再治疗的报道。考虑到VTE与高死亡率相关，医生在使用奥希替尼治疗过程中应意识到可能出现如此严重的不良事件以及ILD，再次使用奥希替尼治疗必须根据患者的风险和获益的平衡仔细选择。本病例提示，当替代治疗选择有限时，奥希替尼诱导PE后再次治疗奥希替尼可能是一个治疗选择。详情请扫码咨询：