CAR-T治疗可以治疗多发性骨髓瘤患者​吗？

　　众所周知，多发性骨髓瘤患者生存差异很大，一部分预后良好患者，即使只采用最基本的治疗，也能生存十年以上，甚至部分患者经过标准治疗能够治愈，所以现在认为MM中的确存在15%左右的患者能够治愈。然而，也有部分患者即使按照现有标准治疗如VRD诱导联合自体造血干细胞移植和维持治疗，其中位生存也仅有2～3年。对于这部分高危患者，首先要确定采用哪种预后评价系统能更好地识别。目前有多个风险分层体系，如ISS分期和R-ISS分期。我个人认为R-ISS分期较好，因为它结合了ISS分期中的生物化学指标，同时还加入了遗传学指标，高危遗传学因素包括TP53缺失、t（4；14）、t（14；16），此外还有反应肿瘤增殖活性的指标乳酸脱氢酶，所以是比较综合性的预后分层模式。

　　但基于上述风险分层模式仍然不充分，比如未纳入浆细胞白血病、髓外软组织侵犯患者，这部分患者预后也很差。此外，MM预后因素中有些重要指标也未纳入，如TP53双突变和复杂遗传学异常未在任何预后分层体系中有所体现。因此，未来需进一步优化预后分层体系，以更好地识别高危患者。

　　目前比较统一的意见是：R-ISS分期3期、髓外软组织侵犯、浆细胞白血病、双打击或复杂遗传学异常患者均属于高危。而对于高危患者的治疗，现有治疗下患者生存只有2～3年，所以考虑给予更强烈的治疗如联合免疫治疗，特别是联合单克隆抗体。对于髓外软组织侵犯和浆细胞白血病的患者，细胞毒性药物方案DT/PACE方案可能使部分患者获益。高危患者在诱导治疗后，如年轻患者应考虑异基因造血干细胞移植。此外，高危患者是否可以纳入CAR-T作为一线治疗，值得进行探索。

　　MM免疫治疗包括CAR-T治疗和单克隆抗体治疗。CAR-T从最初用于B细胞肿瘤到现在以BCMA为靶点的CAR-T用于MM治疗，单克隆抗体除已上市的CD38单抗和CS1单抗外，还有两个CD38单抗处于研究中，包括isatuzumab和MOR202，后者在中国即将启动1期和2期注册临床研究.此外，以BCMA作为靶点的单克隆抗体包括BCMA的ADC药物和BCMA BiTE，目前在多线复发难治患者中均取得了非常好的疗效。

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