达拉非尼(Tafinlar)耐药的原因

　　在胃肠道间质瘤（GIST）患者中已经描述了BRAF的激活致癌突变，但尚未报道使用BRAF抑制剂治疗GIST和介导GIST耐药性产生的机制。达拉非尼（Tafinlar）是BRAF激酶的一种有效的ATP竞争性抑制剂，在激酶组筛选，细胞系和异种移植物中对突变型BRAF具有高度选择性。我们报道了第一位接受BRAF抑制剂治疗的V600E BRAF突变型GIST患者的抗肿瘤活性延长。在进行性疾病时获得的肿瘤组织中进行的完整外显子组测序显示，体细胞功能获得性PIK3CA突变（H1047R）以及CDKN2A畸变，可能对最终的治疗耐药性有所贡献。

　　本文中，我们报道了第一位接受BRAF抑制剂治疗的BRAF突变GIST患者的抗肿瘤活性。在进行性疾病时获得的肿瘤的完整外显子组测序未显示继发性BRAF或RAS突变，但确实显示了体细胞功能获得性PIK3CA突变（H1047R）以及CDKN2A畸变，这可能是达拉非尼耐药的原因。

　　一名60岁的男子最初于2007年9月出现腹痛和明显肿块。计算机断层扫描（CT）显示了10 cm的异质性，随后的活检显示GIST，纺锤状细胞组织学，通过免疫组织化学法对CD34和CD117呈阳性，每10个高倍视野有6个有丝分裂。该患者接受了手术切除，发现肿块15厘米。从福尔马林固定石蜡包埋的肿瘤组织中提取DNA，并进行KIT外显子9、11、13和17以及PDGFRA外显子12和18的聚合酶链反应（PCR）扩增。 KIT或PDGFRA基因。接受伊马替尼辅助治疗10个月后，患者的膀胱顶部出现了14厘米的新肿块（每天一次400毫克）。伊马替尼剂量增加到每天800毫克，其次是手术切除肿物。患者以50 mg的剂量接受佐尼舒尼替尼（一种多酪氨酸激酶抑制剂）的治疗，剂量为每天一次，持续4周，然后停药2周。19个月后，PET / CT显示右showed内区域和右腹中延伸至腹直肌的FDG-avid肿块复发。

　　该患者参加了一项试验性KIT / PDGFRA / VEGFR酪氨酸激酶抑制剂的临床试验，但在第一次分期（治疗两个月）时注意到疾病进展。对患者原始肿瘤的进一步检查显示V600E BRAF突变。然后用研究性MEK抑制剂治疗该患者三个月，在此期间肿瘤最初保持稳定，但随后通过CT成像发现肿大并保持增强。

　　该患者接受达拉非尼（Tafinlar）的I期试验，每天两次，剂量为150 mg。患者的基线CT扫描显示下腹部和骨盆有多个转移灶，最大的肿瘤包括膀胱后部6.3 cm肿块和骨盆前部6.3 cm肿块。使用实体瘤反应评估标准（RECIST）1.0，重新分期扫描显示，在治疗6、15和24周后，分别降低了14％，18％和20％。另外，肿瘤显示造影剂增强显着降低，这一反应标准已在GIST中得到验证。

　　该患者继续研究8个月，之后通过对比增强CT成像观察到肿瘤进展。唯一与治疗相关的不良事件是2级皮疹和后肢（皮肤标签），以及1级疲劳和足底表面过度角化。在确定肿瘤进展后，对患者的腹部和骨盆中所有可见肿瘤进行手术切除。用全外显子组测序评估该切除的组织。

　　为了充分考虑肿瘤内异质性，这可能是肿瘤适应和治疗失败的一个因素，通过全外显子组测序分析了三个病变。通过相同的BRAF V600E突变，相同的CDKN2A IVS1 + 1 G> A突变以及其他十五个共有的体细胞单核苷酸变异，可以证明这三个病变均是克隆相关的。这三个病变之一（病变1）具有体细胞功能获得性PIK3CA突变（H1047R），该突变先前已在其他人类癌症中报道。病变2和3似乎具有克隆相关性，因为它们共享了病变1中不存在的两个突变。尽管所有三个病变均具有共同的CDKN2A突变，但病变1和3在该突变中是杂合的，而病变2是纯合的。先前已将这种剪接位点突变描述为黑色素瘤和神经胶质瘤中的体细胞变异。微信扫描下方二维码了解更多：