利妥昔单抗治疗类风湿关节炎是否有替代药物

　　肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂和B细胞清除均为治疗活动性类风湿关节炎的有效方法，但尚无直接对比二者安全性，疗效和成本－效益比的随机对照研究。本研究的目的是验证下列假设，即应用利妥昔单抗治疗未应用过生物制剂的类风湿关节炎患者，临床效果并不劣于TNF抑制剂，并且费用更低。

　　方法：本研究为开放性随机对照非劣性试验，共纳入来自英国35个风湿科的活动性血清阳性且对合成慢作用抗风湿药物疗效不佳的类风湿关节炎患者。应用基于网络的随机化系统将患者按照1:1的比例随机分为利妥昔单抗组和TNF抑制剂组，并最小化甲氨蝶呤不耐受的情况。患者分别于第1天和第15天给予利妥昔单抗1g，如果对治疗有反应但持续病情活动则在26周后再次给药一次（[DAS28-ESR] >3.2；利妥昔单抗组）或根据患者和风湿医生的选择 (TNF 抑制剂组)，TNF抑制剂阿达木单抗(40 mg 每两周皮下注射) 或依那西普(50 mg 每周皮下注射) 。若发生药物相关毒副作用或缺乏疗效可以转换治疗方案。主要评估终点是接受治疗并随访达到1年的患者在基线和12个月DAS28-ESR的变化值。对所有至少接受一次药物治疗的患者进行安全性评价。也评价每种治疗方案的成本－效益比。非劣性被指定为0.6个 DAS28-ESR单位。

　　自2009年4月6日至2013年11月11日，共有295例患者随机接受利妥昔单抗 (n=144) 或 TNF抑制剂 (n=151) 治疗。12个月后，利妥昔单抗组DAS28-ESR变化值为-2.6 (SD 1.4)，TNF抑制剂组为 -2.4 (SD 1.5), 两组的差异在预先设定的非劣性界值以内-0.19 (95% CI -0.51 to 0.13; p=0.24)。利妥昔单抗组健康相关花费低于TNF抑制剂组(每例患者￡9,405 vs ￡11,523, p<0.0001)。利妥昔单抗组的144例患者中137 (95%)例，TNF抑制剂组的151例患者有143例 (95%) 出现不良事件。利妥昔单抗组和TNF抑制剂组中严重不良事件分别为37和26个，其中共有 27个严重不良事件可能或确认与治疗相关(15 vs 12, p=0.5462)。每组中各有一例患者死亡。解读：对于既往未应用过生物制剂的血清阳性类风湿关节炎患者，利妥昔单抗的疗效并不劣于TNF抑制剂，并且12个月的费用更低。

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