精准医疗时代癌症治疗方法也变的多了起来

　　这几年抗癌新药数量井喷，癌症治疗手段日新月异，令人振奋。最典型的是黑色素瘤。2011年，晚期病人标准选择仍然是化疗，平均存活时间仅为10个月。2016年，多数病人无需化疗，很多人可以存活5年、10年，甚至被治愈。因为在这5年之中，有10种治疗黑色素瘤的新药上市：涵盖了靶向药物、免疫药物、癌症疫苗，效果都显著优于普通化疗（例子见下表）。最新免疫组合疗法（PD1+CTLA4）临床试验中，36%病人肿瘤消失或者几乎消失，试验结束时，75%存活超过两年。医生还在继续跟踪这批病人。目前已知的免疫疗法结果显示，熬过3年的患者绝大多数能活过10年，多数被治愈。短短5年时间，病人从绝望，变为充满希望；这是科学的胜利，病人的福祉，科学家和医生的动力。类似的革命性进展正在其它癌症中出现苗头，比如肺癌，肾癌，多发性骨髓瘤等。

　　最新最贵的疗法就是最优选择吗？对于癌症患者来说，突然有了“选择困难症”：这些完全不同，且看起来都有效的治疗方法，应该怎么选？这就像从北京到广州以前只能坐轿子，很慢，现在突然有了高速公路、高铁、飞机，都明显更快，该选哪一种？再用黑色素瘤为例，是否一定选最新的PD1+CTLA4免疫组合疗法？不一定。第一：免疫组合整体疗效好，但副作用也更强，不仅53%病人都出现显著副作用，而且高达36.4%的病人都因为无法承受副作用而退出了临床试验。第二：组合疗法价格非常昂贵，如果没有保险，预计目前治疗费用会达到近200万人民币。因此，所谓“正确的选择”，需考虑病人健康情况，肿瘤特性和经济情况。这并非黑色素瘤特有的难题。多发性骨髓瘤，仅2015年就上市了3个新药，目前临床在用的至少有6大类，20余种药物。这些药多数并没有互相比较过，无法知道哪种最好。使用组合疗法则更加麻烦，选择多达几十种。但每位患者只有1种选择，而且无法重来。　　

　　但到了精准医疗时代，癌症治疗方法也变的多了起来。这两个法宝都受到了挑战。首先，指南一般是根据临床试验结果，提供对“一类病人”的主流治疗方案推荐，但这不是对所有患者的最优疗法。这就像中学老师，上课往往针对“中等生”，结果优等生觉得无聊，差等生听不懂，很多学生都在浪费时间。因此，要给每个病人最好的治疗，还得靠医生经验来调整。但医生经验有时也不好使。由于新药出现得太快，信息爆炸式更新，医生不可能有足够多时间来消化和练习，而刚等掌握了的时候，完全不同的新药又来了， 指南又换了。有几十年丰富经验的主任医师，遇到免疫药物，也得从头学起，以往的经验仍有价值，但大打折扣。这不是中国的问题。即使在美国，癌症病人如果看3个同样权威的医生，很有可能得到3种不同的治疗方案。应该相信谁呢？在中国，过分依靠医生个人经验另一个严重的后果是：一线医院人满为患，其它医院无人问津。而由于学习环境的差异，一线医院和其它地区医生水平差距会进一步拉大。中国顶尖三甲肿瘤医院拥挤不堪，医生和患者都怨声载道。根本原因就是他们各方面都领先其它医院太多。政府非常想要分流病人，但如果治疗方案的制定只依赖主观的医生经验，这问题注定无解。

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