2017乙肝治疗指南更新，为什么推荐了TAF？-康安途海外医疗

欧洲肝脏研究协会（EASL）在在阿姆斯特丹举行的国际肝脏大会特别会议期间提交了乙型肝炎病毒（HBV）感染管理的修订临床实践指南，这是自2012年以来的第一次更新。这些指南首次包括替诺福韦甲酰胺和关于何时以及如何阻止抗病毒治疗的现有证据。

新准则同时发表在“肝病学杂志”的在线版上，并将出现在2017年8月2日印刷版。

德国亚琛大学医院指导小组成员Frank Tacke说：“乙型肝炎病毒感染是影响全球约2.4亿人的主要健康威胁。“更新的EASL指南整合了乙型肝炎诊断和治疗的最新科学进展，从而为临床医生和患者提供了明确的指导，以管理这种潜在的威胁生命的疾病。

准则涉及12个主要议题：

更新版本反映了对乙型肝炎自然史的更好理解。专家们现在认识到，在所谓的“免疫耐受”阶段，人们实际上可能经历肝脏疾病进展并且有肝癌风险。

新命名将根据血清学标记来指相。第一阶段现在称为“HBeAg阳性慢性感染”，其特征在于存在具有高HBV DNA的乙型肝炎病毒抗原，正常的ALT和极少的或没有肝坏死性炎症或纤维化。相比之下，第二阶段“HBeAg阳性慢性乙型肝炎”的特征是高病毒载量，升高的ALT，中度至重度肝坏死性炎症和进行性纤维化。

以前称为无活性载体相的第三阶段现在称为“HBeAg阴性慢性HBV感染”，第四阶段将为“HBeAg阴性慢性乙型肝炎”。最后，第五期所谓的“隐匿性”HBV感染将被称为“HBsAg阴性”阶段，其特征是不可检测的乙型肝炎表面抗原。

乙型肝炎治疗的主要终点是HBV DNA抑制，其可以用核苷/核苷酸类似物容易地实现。HBeAg的损失和血清学转换可能反映部分免疫控制，而HBsAg的损失是最终的终点 - 通常被认为是功能治疗，但是很少发生在现有的治疗中。

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该指南建议对HBV DNA高于2000 IU / ml，升高的ALT和至少中度肝坏死性炎症或纤维化的患者进行治疗。此外，无论病毒载量（如果可检测）或ALT水平，肝硬化患者应开始治疗，而HBV DNA高（ 20万IU / ml）和升高的ALT的患者无论纤维化阶段如何，都应开始治疗。

该指南指出，选择的治疗是具有高抗屏障性的有效的核苷/核苷酸类似物。这些包括恩替卡韦（Baraclude），替诺福韦替夫洛尔富马酸盐（TDF或Viread）和替诺福韦甲酰胺（TAF或Vemlidy）。

与TDF相比，TAF由于其良好的功效和改善的骨骼和肾脏安全性而被添加到推荐的治疗中。

来自巴塞罗那（Vall d'Hebron）大学医院的指导小组成员Maria Buti表示，对于可能面临骨骼或肾脏问题的人群，包括那些肾功能改变者，老年人和合并症患者，TAF“显然是一个优势” 。

伦敦国王学院医院的Kosh Agarwal认为：“不要等待患者获得肾脏疾病或骨骼疾病，我们应该更加优先考虑尽量减少这些合并症。“我们应该考虑预防大多数患者的长期疗法的合并症。”

其他三种核苷类似物 - 拉米夫定（Epivir），阿德福韦酯（Hepsera）和替比夫定（Sebivo或Tyzeka）都被列入推荐药物选择列表，因为它们不是有效的，更容易发生抵抗。

根据指南，通常不推荐使用核苷/核苷酸类似物和聚乙二醇化干扰素的联合治疗。

关于什么时候停止核苷/核苷酸类似物治疗仍然存在一些争议。这应该在确认HBsAg损失后完成，但这个结果是罕见的。停止在没有肝硬化的HBeAg血清学转换患者和长期HBV DNA抑制的患者由供应商酌情决定。

从特殊人群看，该指南规定，所有艾滋病毒感染者携带HBV共感染者应开始组合抗逆转录病毒治疗，包括对这两种病毒均有活性的TDF或TAF。

对于除了乙型肝炎以外的乙型肝炎患者（HDV），至少48周的聚乙二醇化干扰素仍然是推荐的治疗方法。

使用无干扰素直接作用的抗病毒方案进行丙型肝炎治疗可导致HBV和HCV共感染患者的HBV再激活。HBsAg阳性患者在开始DAAs时应考虑与核苷/核苷酸类似物同时进行预防，如果ALT水平升高，则应监测和测试HBsAg阴性人员的HBV再激活。

当人们开始化疗或其他免疫抑制治疗时，HBV再激活也可能发生。指南建议HBsAg阳性和正在接受治疗的危险HBsAg阴性人群也应采用预防性恩替卡韦，TDF或TAF。

该指南总结了乙型肝炎和乙型肝炎的潜在未来治疗方案。核苷/核苷酸类似物可以长期抑制HBV复制，但很少导致治愈。

研究人员正在探索各种治疗方法，理想情况下会导致更多患者的HBsAg清除，或产生功能性治疗，使人们能够停止抗病毒治疗，而不会发生病毒性复发的风险。正在进行的研究正在研究直接作用的抗病毒药物，如HBV进入抑制剂和衣壳装配抑制剂以及增强针对HBV的免疫反应的疗法。

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