赛可瑞/克唑替尼的异质性反应和耐药机制

　　尽管患者表现出不同的反应和疾病进程，但已证明ALK酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）可有效治疗ALK阳性非小细胞肺癌（NSCLC）。对来自42位NSCLC患者的样本进行了靶向的下一代测序（NGS）突变谱分析，这些患者通过克唑替尼（赛可瑞）治疗后经历疾病进展的荧光原位杂交或免疫组织化学证实ALK重排呈阳性。

　　结果：

　　在NGS鉴定出的其他潜在致癌驱动因素中，有6例（14％）患者未确认ALK重排，因此与NGSALK阳性患者相比，对克唑替尼无反应，且总生存期（OS）明显短。在26个治疗后样本中的8个中检测到15个ALK激活突变（31％），其中ALKL1196M和G1269A是在半数ALK患者中常见的获得性突变激活突变。对一名患者遗传进化的动态监测显示了在不同的ALK-TKI治疗过程中耐药机制的时空异质性。在没有ALK激活突变（例如PIK3CA，MET和KRAS的遗传改变）的患者中检测到ALK下游或旁路途径的激活。有趣的是，我们确定了两名患者，他们在DNA错配修复基因POLE中获得了获得性突变，这导致肿瘤突变负担急剧增加，并可能导致对克唑替尼的不良反应。

　　结论：已经确定了异质耐药机制，并与对克唑替尼的多种反应相关。需要全面和动态的突变分析，以更好地预测临床结果。

　　ALK重排发生在大约3–7％的非小细胞肺癌（NSCLC）中。ALK常见的融合伙伴是EML4，在其中发现了几种在EML4中具有不同断裂点的变体。在两项关键的随机III期试验中，克唑替尼在NSCLC中显示出优于标准细胞毒性化学疗法的优势，后者将克唑替尼确立为ALK重排患者的一线治疗药物。克唑替尼显着提高了客观缓解率，无进展生存期（PFS），生活质量，尤其是总体生存期（OS）。然而，尽管克唑替尼的疗效显着，但具有初始反应的患者不可避免地会在一到两年内对克唑替尼产生抗药性。耐药机制包括ALK的获得性突变，例如ALKL1196M和G1269A点突变，这些突变阻碍了克唑替尼的结合。ALK下游信号通路中的激活突变，例如KRAS和PIK3CA的激活；ALK融合蛋白的过表达；和激活ALK绕过EGFR，MET和HGF等信号通路。在其余患者中，尚无已知的继发性抵抗的机制。为了克服的阻力ALK活化突变到克里唑替尼，第二和第三代ALK-的TKI，包括ceritinib，alectinib，brigatinib，和lorlatinib，近来已经开发了用于患者的后续处理携带次级ALK突变和已经证明更有效和显着的抗肿瘤活性。

　　我们回顾性分析了ALK阳性NSCLC患者NGS结果的基线和治疗后样本中的突变谱，并揭示了在使用不同ALK-TKI的治疗过程中耐药机制的时空异质性，这可为更好的临床护理提供指导并改善结果。

　　在该患者队列中，EML4-ALKv3是常见的ALK融合变异体，在15例患者中检出（36％）。虽然已经报道了不同的EML4-ALK变体显示不同的临床结果ALK-TKI治疗，我们没有观察到不同之间的任何差异EML4-ALK在这个病人队列变体（数据未显示）。

　　在克唑替尼治疗期间比较治疗前样品（患者18和19）后的三个月内，在治疗后样品中检测到获得的POLE突变，并且突变数增加高。DMMR中涉及编码DNA聚合酶中ε催化亚基的POLE。克唑替尼治疗后，患者18和19的PFS均＜3个月，这表明可以快速获得POLE突变。一旦DNA聚合酶发生突变，由于DMMR缺乏而引起的乘客突变就会累积，并可能导致对克唑替尼的耐药性。

　　除了研究ALK阳性NSCLC患者对克唑替尼耐药的分子机制外，本研究还根据这些发现研究了治疗策略，以期获得佳的患者受益。在该患者队列中，发现六例ALK裂解FISH结果阳性但NGS阴性结果的患者，其中包括治疗前样本中的两个EGFR阳性和一个ERBB2阳性。由于反应差且PFS短，这些患者未从克唑替尼治疗中受益。相反，如果在诊断时进行了NGS检测，则三名EGFR / ERBB2阳性患者可能会从相应的EGFR-TKI或抗ERBB2治疗中获益。

　　对克唑替尼产生抗药性后，重复活检样品或液体活检中的ctDNA的NGS结果用于动态监测可为后续治疗策略提供进一步指导。诸如ALK-TKI与PIK3CA / KIT / MTOR / MYC / EGFR抑制剂联合的协同联合治疗在临床实践中是一种有前景的治疗策略，可用于治疗携带ALK双重激活和这些基因中获得性突变的患者。另一方面，下一代ALK抑制剂可以克服继发性ALK激活突变。例如，EML4-ALKL1196M和G1269A的活性可以被包括ceritinib，alectinib和lorlatinib在内的几种下一代ALK-TKI有效抑制。在该患者队列，下一代ALK-TKI的可受益与二次检测患者ALK激活它们的后处理样品中的突变。

　　尽管有这些结果，但这项研究还是有一些局限性。首先，这项回顾性研究仅限于具有NGS可用样本的患者。因此，我们的结果需要在更大的队列中进行验证。其次，样本量小和靶向NGS可能不足以充分体现抗药性机制的全部范围。

　　总之，我们在该患者队列中发现了异类耐药机制，包括ALK激活突变，旁路和下游途径的激活以及DMMR缺乏，表明对克唑替尼的耐药机制多种多样。微信扫描下方二维码了解更多：