背景：肾上腺皮质癌（ACC）手术切除后，米托坦（Mitotane）常被用作辅助治疗。然而，米托坦可引起不良反应，例如通过刺激 HMG-CoA 还原酶诱导高胆固醇血症。此外，米托坦是一种强效 CYP3A4 诱导剂，这对他汀类药物（如洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀）提出了挑战。我们介绍了一个在米托坦诱导的高胆固醇血症中使用 PCSK9 抑制剂的病例，该血症对最大剂量的瑞舒伐他汀无效。
临床案例：一名 45 岁女性，3 期（T3，NX，M0）ACC（4.5 x 3.4 x 3.2 cm）接受了腹腔镜左肾上腺切除术。她的 ACC 被确定为高级别，有丝分裂率为 20/50 HPF，Ki-67 为 18.7%，伴有淋巴血管浸润和肾上腺周围脂肪组织的肿瘤浸润。手术切除后，她开始辅助治疗米托坦和口服氢化可的松替代治疗，以及 6 周的放射治疗。在开始使用米托坦（Mitotane）之前，她的 LDL-C 为 133 mg/dL（正常范围 <130 mg/dL），并且每天服用 40 mg 辛伐他汀。确定了辛伐他汀和米托坦之间的药物相互作用，米托坦通过 CYP3A4 诱导降低辛伐他汀的作用，因此开始每天服用 10 毫克瑞舒伐他汀。使用了瑞舒伐他汀和依折麦布联合用药的试验；然而，由于报告的副作用，患者停用依折麦布。
随着米托坦剂量增加以达到 14–20 mcg/mL 的血药浓度，LDL-C 同时增加，同时瑞舒伐他汀的剂量也相应增加。在每天服用米托坦 2 g 和每天服用瑞舒伐他汀 40 mg 的同时，她的血脂达到峰值，LDL-C 为 219 mg/dL。除了每天 40 mg 瑞舒伐他汀外，决定开始每 2 周以 140 mg 皮下注射 evolocumab。使用依洛尤单抗和瑞舒伐他汀联合治疗 4 个月后，她的 LDL-C 降至 111 mg/dL，降低了 49%，同时每天使用 4 g 的米托坦浓度达到 13 mcg/mL。
在每天服用米托坦 2 g 和每天服用瑞舒伐他汀 40 mg 的同时，她的血脂达到峰值，LDL-C 为 219 mg/dL。除了每天 40 mg 瑞舒伐他汀外，决定开始每 2 周皮下注射 evolocumab 140 mg。使用依洛尤单抗和瑞舒伐他汀联合治疗 4 个月后，她的 LDL-C 降至 111 mg/dL，降低了 49%，同时每天使用 4 g 的米托坦浓度达到 13 mcg/mL。在每天服用米托坦 2 g 和每天服用瑞舒伐他汀 40 mg 的同时，她的血脂达到峰值，LDL-C 为 219 mg/dL。除了每天 40 mg 瑞舒伐他汀外，决定开始每 2 周皮下注射 evolocumab 140 mg。使用依洛尤单抗和瑞舒伐他汀联合治疗 4 个月后，她的 LDL-C 降至 111 mg/dL，降低了 49%，同时每天使用 4 g 的米托坦浓度达到 13 mcg/mL。
结论：使用 PCSK9 抑制剂，如 evolocumab，可以增加米托坦（Mitotane）的剂量以达到治疗水平，同时保持对胆固醇的充分控制。由于米托坦（Mitotane）诱导的高胆固醇血症的管理选择有限，临床上可以证明超说明书使用 PCSK9 抑制剂是合理的，因为先前发表的病例报告也显示了适度的 LDL-C 降低。Evolocumab 是一种耐受性良好的皮下注射剂，应考虑用于米托坦治疗期间出现耐药性高胆固醇血症的患者。微信扫描下方二维码了解更多：
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