芦可替尼(Ruxolitinib)治疗失败的模式

　　芦可替尼（Ruxolitinib）改善了骨髓纤维化患者的脾肿大和其他疾病相关症状，但随着时间的推移，许多患者失去了这种益处。很难确定这是由于对药物产生抗药性还是不耐受所致；因此，我们使用了更具包容性的 ruxolitinib 失败术语。芦可替尼失败后骨髓纤维化患者的生存率很差，但因失败的模式而有显着差异，强调需要临床上适当的分类。

　　在这篇综述中，我们提出了早期识别芦可替尼失败模式的诊断指南，并推荐了治疗方案。芦可替尼失败的最常见模式是脾肿大或症状反应丧失或未能显着减轻，以及临床上显着的血细胞减少症的发展或持续。Ruxolitinib 剂量调整和其他辅助治疗有时是有帮助的，脾切除术是特定病例的姑息治疗选择。干细胞移植是这些失败模式的唯一治愈选择，但由于毒性而限制其适用性突出了该领域正在进行的临床试验的重要性。

　　90% 的骨髓纤维化患者在就诊时发现脾肿大。在临床试验中，显着脾脏反应被定义为基于磁共振成像或计算机断层扫描的脾脏体积减少 ≥ 35%，相当于可触及的脾肿大减少 50%。这个终点是任意定义的，即使脾脏缩小较少的患者也能获得临床益处。加拿大医生一致将芦可替尼失败定义为脾脏反应欠佳，可触及的基线脾脏长度减少 < 25% 或有症状的脾肿大持续存在。

　　在曾用芦可替尼（Ruxolitinib）获得脾脏反应的患者中，我们将反应丧失定义为与最佳反应相比脾脏长度增加 > 50%。在反应欠佳或失去反应的情况下，建议仔细审查剂量、依从性和药物相互作用。如果血细胞计数允许，应增加芦可替尼的剂量。回顾性病例系列表明，在中断一段时间后再次使用芦可替尼可能会导致脾脏反应的恢复。然而，这些反应在大部分患者中并不持久，因此在常规临床实践中不推荐这种策略。

　　几项单中心和多中心回顾性研究表明，对 JAK 抑制剂治疗的脾脏反应不佳或丧失的患者的中位生存期为 14 至 18 个月。鉴于生存率低，建议对符合移植条件的患者考虑造血细胞移植（HCT）。我们建议所有适合移植年龄组且有合适供体的患者都应考虑进行 HCT。对于那些不符合条件的人，强烈建议参加临床试验。临床试验策略包括替代 JAK 抑制剂疗法、联合疗法或靶向JAK-STAT以外途径的新型药物。最近，食品和药物管理局批准了第二种 JAK 抑制剂，fedratinib，用于骨髓纤维化患者。JAKARTA-2 是一项单臂 II 期试验，表明 53% 的“芦可替尼耐药”患者使用费地替尼获得了显着的脾反应（≥ 35%）。Fedratinib 目前在美国以外的常规临床实践中不可用。几项正在进行的试验（FREEDOM 1 和 FREEDOM 2）正在进一步评估费拉替尼的长期安全性和有效性，并将加深我们对费拉替尼在芦可替尼（Ruxolitinib）治疗失败患者中的作用的理解。其他可用于治疗有症状脾肿大的常规治疗方法包括羟基脲、来那度胺、沙利度胺、干扰素、泼尼松和达那唑。然而，这些治疗策略的确切益处尚不清楚。

　　脾切除术是药物难治性脾肿大的一种治疗选择，但具有很大的风险，发病率和死亡率分别为 31% 和 9%。主要并发症是出血、感染和血栓形成。将来自 120 名骨髓纤维化患者（即年龄 > 65 岁、需要贫血输血、白细胞计数 > 25 × 109/L 和循环原始细胞 > 5%）的影响脾切除术后存活率的危险因素纳入评分系统，该评分系统可能有助于作为患者选择的工具。对于被认为不适合进行脾切除术和用于终末期症状控制目的的患者，脾脏照射可能是一种潜在的替代方法。脾辐射的作用持续时间很短；严重和长期的血细胞减少仍然是一个主要的临床问题。微信扫描下方二维码了解更多：