FLT3突变和FLT3野生型患者对米哚妥林(Midostaurin)的敏感性

　　急性髓系白血病 (AML) 是一种异质性恶性肿瘤，在 NPM1、DNMT3A 和 FLT3 中常见的基因组改变。米哚妥林（Midostaurin）是 FDA 批准用于 AML 的第一个 FLT3 抑制剂，是接受诱导化疗的 FLT3 突变患者的标准治疗。由于存在一系列反应，我们假设 FLT3 以外的生物因素可能在药物敏感性中发挥作用，并且选择的 FLT3-ITD 阴性样本也可能表现出敏感性。因此，我们旨在确定可预测 FLT3 突变体和野生型样品中米哚妥林反应的特征。

　　我们进行了离体对原发性和复发性 AML 样本进行药物敏感性筛选，并进行相应的靶向测序和 RNA 测序。我们观察到 FLT3-ITD 突变与米哚妥林敏感性之间的相关性，正如预期的那样，并观察到 KRAS 和 TP53 突变与 FLT3-ITD 阴性样品中的米哚妥林耐药相关。此外，我们鉴定了独立于 FLT3-ITD 状态的敏感样本与抗性样本中差异表达的基因。在 FLT3-ITD 突变样品中，RGL4、致癌基因和 Ras-Raf-MEK-ERK 级联调节剂的过度表达，区分了敏感样品的耐药性。总的来说，这项研究强调了midostaurin反应的复杂性。而且，我们的结果表明，针对 FLT3 和 MAPK/ERK 信号传导的疗法可能有助于规避某些耐药情况。

　　我们的研究探索了米哚妥林的多靶向性质，并提出了许多与 FLT3-ITD 突变和 FLT3-ITD 野生型 AML 患者样本中米哚妥林药物敏感性和耐药性相关的分子突变模式。与其已知机制和之前的报告一致，我们观察到 FLT3-ITD 突变患者对米哚妥林的敏感性增加，尽管我们没有发现与 FLT3-TKD 的关联，可能是由于我们队列中 FLT3-TKD 样本数量有限。此外，我们注意到特定的点突变和基因表达模式可以更好地解释对米哚妥林治疗的反应范围。

　　在 FLT3-ITD 阳性队列中，RGL4（Ras-Raf-MEK-ERK 级联的致癌基因和上游调节因子）表达增加与米哚妥林（Midostaurin）反应降低相关。此外，在 FLT3-ITD 阴性队列中，KRAS 突变与较弱的 Midostaurin 反应相关。我们没有足够的样本来研究 KRAS 在 FLT3-ITD AML 中的影响。利用药物敏感性基因组学数据库，还发现 RAS 突变赋予 AML 细胞系耐药性，其中 NRAS 突变在midostaurin 耐药细胞系中显着突变 (p = 0.003)综合起来，这些发现表明 Ras-Raf-MEK-ERK 通路的参与可能是米哚妥林治疗的逃逸机制。在其他 FLT3 抑制剂以及其他小分子抑制剂的文献中，RAS 突变是一种逃逸机制。KRAS 和 NRAS 突变均已显示与 quizartinib 耐药相关和 NRAS 与 gilteritinib 耐药相关。此外，同时发生的 NRAS 突变赋予对 IDH2 抑制剂 enasidenib 的抗性，并且 RAS 通路的激活是 venetoclax 的一种逃逸机制。在这里，我们添加了 RGL4 表达增加作为 RAS 耐药途径的贡献者。需要额外的功能研究来进一步阐明这种耐药机制。此外，应在更大的回顾性队列或前瞻性研究中进一步研究 RGL4 表达作为主要和次要耐药机制的影响。

　　在我们的队列中，我们最初建议将 TP53 作为耐药性标志物，但无法在类似的人口统计验证集中确认这种相关性。这可能是由于比最初预测的效果更小或方差更大。此外，鉴于验证集中的样本数量有限，可能存在影响结果的未注释特征。为了进一步研究这种突变，我们确定TP53突变显著在米哚妥林抗性AML细胞系（突变的p值=0.0335）从药物敏感性数据库的基因组。在更大的独立患者队列中进一步探索这一点会很有趣。此外，由于 TP53 是 AML 不良结果和总体化学耐药性的既定标志物，这种耐药性很可能不仅限于米哚妥林 。

　　我们还观察到 16 / 34 最敏感的样本没有 FLT3 突变，并且大多数差异表达的基因与 FLT3 状态无关。鉴于米哚妥林（Midostaurin）的非特异性性质，这些模式将表明midostaurin 在FLT3 突变样本之外的功效，并强调在预测midostaurin 反应时应考虑与FLT3 突变的存在或不存在不同的其他生物因素。或者，这些也可能代表对广谱抑制剂普遍敏感的样品。然而，需要额外的功能研究来更好地表征这些突变和表达模式导致不同反应模式的机制。

　　米哚妥林（Midostaurin）是十多年来 FDA 批准的第一个用于 AML 患者的新药物，现在它是联合化疗治疗 FLT3-ITD 阳性原发性 AML 患者的标准治疗。替代的 FLT3 抑制剂已经开发出来，gilteritinib 最近被批准用于治疗 FLT3 突变的复发性或难治性 AML 成人患者 。由于有多种 FLT3 抑制剂可用，了解每种抑制剂的敏感性机制以更好地针对化疗难治性或复发患者进行个性化治疗非常重要。在这里，我们利用了体外药物敏感性筛选以提出基于 FLT3-ITD 阳性和 FLT3-ITD 野生型样品的个体突变和基因表达模式的敏感性机制。对于 FLT3-ITD 阳性样本，目前接受米哚妥林临床治疗的患者数量增加将能够对这些建议的机制进行体内研究，虽然目前尚未在临床上使用，但这些结果可能表明米哚妥林在选择的 FLT3-ITD 野生动物中的益处型患者也是如此。

　　总体而言，我们确定了与不依赖 FLT3-ITD 状态的 midsotaurin 反应相关的基因组改变，提出联合治疗中的 Ras-Raf-MEK-ERK 抑制可以限制对米哚妥林（Midostaurin）的耐药性，并表明在整个 AML 人群中可能存在治疗益处Midostaurin 在具有某些表达谱的患者中的作用。微信扫描下方二维码了解更多：