目前对于局部复发性、转移性或进行性放射性碘（RAI）难治性分化型甲状腺癌没有有效的治疗方法。然而，乐伐替尼/仑伐替尼或索拉非尼等多靶点酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 已被批准用于 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者的第二靶向治疗，这些药物可以延长患者的生存期。然而，据报道，有几例 TKI 会导致致命的并发症，如瘘管形成或出血。
案例展示
我们报告了一例 53 岁女性，她在外部医院接受甲状腺全切除术后反复进行颈部解剖和 RAI 治疗。病理学显示高细胞变异的乳头状癌。局部复发未得到控制；因此，她到我们医院就诊。虽然我院曾3次手术治疗局部复发，但均未得到控制，一年后发现肺和骨有远处转移。因此，虽然开始使用索拉非尼，但局部复发在 6 个月后进展，计算机断层扫描 (CT) 显示右侧锁骨下病变中有一个 7 厘米的肿块。乐伐替尼以每天 24 毫克的剂量开始。然而，虽然肿瘤迅速缩小，但右侧锁骨下病变出现溃疡，并逐渐增大。溃疡深部可见锁骨下动脉搏动。因此，移植胸大肌肌皮瓣以覆盖溃疡。乐伐替尼是一种抗血管生成 TKI；因此，术前停药8天，术后停药12天。术后过程很顺利。
结论
众所周知，瘘管形成或出血是抗血管生成 TKI 的严重副作用，例如乐伐替尼或索拉非尼。对于肿瘤已经侵入皮肤、血管、气管、食道和其他区域的患者，当开始使用 TKI 时，可能会出现严重的并发症。因此，必须非常谨慎地使用抗血管生成 TKI。确定开始 TKI 的适当时间很重要；然而，对此并没有既定的协议，这是一个需要紧急关注的问题。
抗血管生成 TKI，如乐伐替尼或索拉非尼，可用于局部复发、转移或进行性 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者。在使用 TKI 之前，他们唯一的选择是对症治疗。好消息是，他们的治疗选择有所增加。
抗血管生成的TKI如乐伐替尼/仑伐替尼或索拉非尼已知具有轻微的副作用，如疲劳，皮肤反应，高血压，蛋白尿和延迟愈合。然而，严重的副作用，包括呼吸瘘或出血已经报道了。因此，抗血管生成的 TKI 有可能导致患者过早死亡。还没有确定何时应该开始。
在本例中，复发性肿瘤已浸润到右侧锁骨下皮下组织，但由于她强烈的服用意愿，乐伐替尼开始使用。溃疡如预期形成。肿瘤体积缩小超过预期，在溃疡处发现右锁骨上动脉搏动。在这种情况下，有可能是锁骨下动脉或静脉破裂，让她出院是不安全的。因此，我们决定进行手术。
服用 TKI 的患者一般不进行手术，因为抗血管生成 TKI 具有延迟愈合的副作用。在这种情况下，在手术前后应停用乐伐替尼多长时间是一个问题。乐伐替尼的半衰期约为 30 小时。该药物在大约 5 倍半衰期的时间内进行药理代谢。因此，如果术前停用超过 7 天，大部分乐伐替尼应该已经被代谢。在这种情况下，乐伐替尼在术前停用 8 天。她的术后过程平安无事，没有任何并发症。德赛等人。建议用于治疗晚期肾细胞癌和胃肠道间质瘤的抗血管生成 TKI 舒尼替尼应在手术前至少停用 1 周（约为四个半衰期），并在术后至少 1 周重新开始手术。
没有证据表明术后何时应重新开始使用乐伐替尼。确认后，伤口牢固植入，术后第12天重新开始服用乐伐替尼，剂量减至8mg。患者于次日出院。
重新开始使用乐伐替尼后伤口愈合良好，但在 POD 48 时在 PMMC 皮瓣后侧发现瘘管形成。皮下病变出现死腔，因为肿瘤缩小超过预期。
目前，舒尼替尼和帕唑帕尼等抗血管生成 TKI 的临床试验正在进行中，预计未来将获得批准。在侵入大血管、气管和食道的情况下，肿瘤缩小会导致严重的并发症，例如出血和呼吸消化瘘。因此，有必要谨慎决定是否启动抗血管生成 TKI。Blevins 等人报道了这一点。抗血管生成 TKI 已导致数例严重的呼吸消化道瘘形成，尤其是在接受外照射放疗的患者以及肿瘤侵入食道和气管的病例中；因此，在使用抗血管生成 TKI 时，应特别注意注意出血或瘘管形成。一旦发生瘘管形成，就必须停用 TKI。然而，在停用 TKI 期间，肿瘤往往会迅速生长。重新开始时应以较低剂量使用 TKI。
启动抗血管生成 TKI 可能会加速局部复发性、转移性或进展性 RAI 难治性分化型甲状腺癌患者的死亡时间。因此，在考虑患者的生活质量后，确定合适的开始时间是非常重要的。然而，目前没有证据支持这种类型的决策。因此，我们必须继续讨论何时应启动抗血管生成 TKI。
众所周知，瘘管形成或出血是抗血管生成 TKI 的严重副作用，例如乐伐替尼/仑伐替尼或索拉非尼。对于肿瘤已侵入皮肤、血管、气管、食道和其他区域的患者，当开始使用 TKI 时，可能会出现严重的并发症。因此，必须非常谨慎地使用抗血管生成 TKI。确定开始 TKI 的适当时间很重要；然而，对此并没有既定的协议，这是一个需要紧急关注的问题。微信扫描下方二维码了解更多：
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