Ponatinib帕纳替尼与冠状动脉微血管病

　　MCE立即在床边进行解释，并被认为揭示了一种不寻常的异质斑块模式，其中在具有壁运动异常的相同区域中不存在微血管灌注）。这些发现与在ponatinib治疗后患有VWF介导的微血管病的小鼠中描述的结果一致。因为N-乙酰半胱氨酸(NAC)可以抑制VWF自我关联并且最近被证明可以预防小鼠中与普纳替尼相关的微血管病变，该患者接受了静脉内NAC治疗，剂量为150毫克/千克，然后是50毫克/kg两次，间隔12小时。NAC治疗后24小时内，患者的症状几乎完全消失，ST段恢复正常，肌钙蛋白I水平下降）。　

　　启动NAC48小时后重复MCE表明微血管灌注几乎完全解决，但持续收缩功能障碍。几天后患者出院，计划进行门诊冠状动脉造影和心室功能重新评估。不幸的是，出院2周后，他死于非心血管并发症，主要是现有伤口感染导致的败血症。尸检未发现心外膜冠状动脉粥样硬化的证据，但发现心肌内多条小动脉和大动脉的CD61阳性应变血栓性闭塞，根据周围增生认为已有数周龄)，符合血栓性微血管血管病。　　

　　VWF和ADAMTS13（切割VWF的酶）的氧化修饰与动脉粥样硬化和获得性血栓性血小板减少性紫癜等疾病中的血小板-内皮粘附有关，并且可能是与ponatinib治疗相关的不良血栓前事件的罪魁祸首。在用ponatinib治疗的小鼠中，血管表型的体内分子成像表明，血管内皮相关VWF的活性构象和血小板继发性内皮粘附增加。　　

　　冠状动脉微循环中血小板粘附的存在与超声心动图室壁运动异常有关。所有这些发现在患有高脂血症和动脉粥样硬化的小鼠中往往更糟，这些小鼠由载脂蛋白E的基因靶向缺失和高脂肪饮食引起。发现NAC在很大程度上防止了这些不良事件。　　

　　目前，使用血栓性血小板减少性紫癜的临床前模型的研究表明，预防性施用NAC可通过降低VWF多聚体大小来有效预防严重疾病，但一旦血栓形成，其用于解决进展中的疾病的效力较低。一些病例报告已经证明静脉NAC给药作为血栓性血小板减少性紫癜患者的辅助治疗的有效使用，并有临床益处的证据。　　

　　我们认为MCE是评估TKI相关并发症的理想方法，原因有很多。它可以在床边快速执行，立即向临床医生提供信息，并产生有关微血管血栓性疾病中变得异常的微循环功能通畅的空间信息。如本案例所示，检查灌注的能力还允许临床医生暂时评估对旨在逆转微血管阻塞的疗法的反应。局部左心室运动的改善对于监测反应没有那么有用，因为心肌顿抑即在缺血解决后室壁运动异常会持续一段时间。　　

　　该病例是首次描述使用床边MCE诊断TKI相关的微血管病变。它还表明NAC可以解决由帕纳替尼ponatinib相关微血管病引起的缺血性并发症。我们在该患者中的发现为血栓性血管病的即时诊断和治疗监测开辟了新的机会。详情请扫码咨询：