卡博替尼(Cabozantinib)在特殊人群中使用

　　尽管治疗选择的数量不断增加，但晚期HCC的管理在日常实践中仍会遇到严重的局限性，尤其是在照顾边缘临床病情的患者时。对于这些在临床试验中被排除或代表性不足的患者亚组，可用的数据有限。特别是，我们报告了卡博替尼（Cabozantinib）两类患者中的使用情况：老年患者和肝功能受损的患者（根据Child-Pugh评分）。

　　老年患者

　　尽管对于老年人的定义尚无共识，但在大多数西方国家中，通常将65岁视为退休年龄的起点。由于各种不同的病因，在欧洲，美国和日本，大多数HCC的诊断是在患者超过60岁时进行的，而在大多数非洲和亚洲患者中，HCC的诊断发生在30至60岁之间。除亚太地区的临床试验外，3接受二线系统治疗的临床试验患者的中位年龄为65岁。在功效终点方面，在CELESTIAL试验中，老年患者的结局与总体人群的结局相当。具体而言，对于≥65岁的患者，中位OS为11.1个月，卡博替尼和安慰剂分别为8.3个月（HR 0.74； 95％CI 0.56-0.97），而中位PFS分别为5.4个月和2.0个月（HR 0.46； 95％） CI 0.35-0.59）。老年患者因AE而停药次数更多（22％≥65年停药vs 11％<65岁），但有趣的是，减量的速度和每日给药的中位数没有差异。在两个年龄段中最常见的高档不良事件与总体人群中报告的安全性一致。此外，卡博替尼治疗进展后，≥65岁的患者中有22％的患者为≤65岁，≥65岁的患者中有28％的患者可以接受进一步的全身治疗，这表明无论年龄大小，都可以安全地进行后期治疗。

　　Child-Pugh B级肝硬化患者

　　患有晚期HCC和Child-Pugh B级肝硬化的患者预后较差。由于肝功能受损，他们被排除在临床试验之外，这些试验测试晚期HCC的新治疗选择。迄今为止，在该亚组患者中尚缺乏关于全身治疗的安全性和有效性的数据。正如其他评估MKI的研究一样，CELESTIAL试验仅允许Child-Pugh A患者。在基线时，两臂的Child-Pugh分数之比A6：A5相似（〜75％：25％）。然而，尽管有纳入标准，该试验仍纳入了9例Child-Pugh B级患者：卡博替尼组7例，安慰剂组2例。事后分析评估了随机分配后第8周肝功能从Child-Pugh A级到Child-Pugh B级的患者。该分析显示，卡博替尼治疗的Child-Pugh B级患者的中位OS较安慰剂好（8.5个月对3.8个月），HR为0.32（95％CI，0.18-0.58）。同样，卡博替尼组Child-Pugh B亚组的中位PFS较安慰剂组更长（3.7个月对1.9个月），HR为0.44（95％CI，0.25-0.76）。而且，接受卡博替尼的Child-Pugh B患者的减量和停药率与总人群相似。因此，卡波替尼似乎在Child-Pugh B级肝功能恶化的患者中也显示出临床益处和可控的安全性。值得注意的是，nivolumab是基线Child-Pugh B级患者中唯一可用的药物。在CheckMate-040中，疾病控制率和OS中位数分别为55.1％和7。

　　卡博替尼是在二线治疗中治疗晚期HCC的护理标准，也是三线治疗中唯一获准的选择，因为CELESTIAL是唯一将三线治疗纳入患者的III期研究。它是一种有效且安全的药物，即使在临床试验中通常排除或代表性不足的更脆弱的患者中，也似乎可以使用。考虑到晚期HCC的二线治疗的实际复杂情况，应根据临床判断，预期毒性和监管问题为每位患者量身定制治疗选择。例如，以前的MKI治疗具有良好的耐受性，可以使临床医生放心使用卡博替尼的安全性，而未从一线MKI中受益的患者则可以从ICI更好地受益，在已批准ICI接受先前治疗的患者的国家/地区。此外，应始终考虑禁忌因素的存在，例如用于免疫疗法的自身免疫性疾病或卡博替尼的血栓形成状况。无论如何，目前，尚无任何数据可用来区分治疗选择。在不久的将来，根据正在进行的研究结果，探索卡博替尼在第一线联合阿泰珠单抗联合治疗或在ICI停药后在进一步治疗中的作用的研究，可能会扩大卡博替尼的使用范围。微信扫描下方二维码了解更多：