劳拉替尼(lorlatinib)预先使用优势

　　根据临床前模型，劳拉替尼（lorlatinib）是迄今为止最有效的间变性淋巴瘤激酶（ALK）抑制剂，并且具有出色的中枢神经系统渗透性，其外排/流入比为1.5。新兴的1/2期数据已证明其在疾病进展后使用第一代和第二代ALK抑制剂对患者有效。在靶向治疗时代，人们普遍接受最好的治疗方法是预先提供治疗。直到几年前才开始研究将劳拉替尼与克唑替尼用于单纯转移性ALK重排非小细胞肺癌（NSCLC）患者的3期CROWN试验（NCT03052608），是否有证据支持预先使用洛拉替尼？尤达等。可能为这种方法提供了科学依据。

　　该小组旨在探索对劳拉替尼耐药的机制。首先，他们利用表达非突变或突变EML4-ALK的Ba / F3细胞模型来模拟未接受过治疗或ALK抑制剂（第一代和第二代）耐药的临床环境。用N-乙基-N诱变这些细胞-亚硝基脲（ENU），一种有效的化学物质，可诱导点突变。正如作者所指出的那样，ENU诱变的一个局限性是已知它会诱导某些单核苷酸取代（从GC到AT，从AT到GC和从AT到TA）。然而，他们表明用300–600 nM的劳拉替尼治疗可以成功抑制所有单个ALK突变，包括溶剂前沿突变G1202R。对具有单个ALK突变（C1156Y，F1174C，L1196M，G1202R和G1269A）的Ba / F3细胞进行进一步的ENU诱变筛选，以产生24种对劳拉替尼具有抗性的化合物突变。为了证实这些化合物突变确实赋予了劳拉替尼抗性，创建了表达ALK L1196M / L1198F，ALK G1202R / L1196M和ALK G1202R / L1198F的Ba / F3细胞系。

　　为了验证具有临床意义的劳拉替尼耐药突变，总共20例ALK患者进行了劳拉替尼治疗的重排NSCLC进行了重复组织活检。在八名对劳拉替尼具有主要耐药性（进展性疾病为最佳反应）的患者中，有七名未检测到ALK突变，表明了ALK依赖性（脱靶）耐药机制。其余12例患者对劳拉替尼具有耐药性（疾病稳定或≥6个月或更佳，随后进行性疾病），其中检测到6种化合物突变。这些是ALK C1156Y / L1198F（在lorlatinib活检前检测到的ALK C1156Y），ALK I1171N / D1203N，ALK G1202R / L1196M（在lorlatinib活检前检测到的ALK G1202R），ALK G1202R / G1269A，ALK G1202R / L在劳拉替尼前活检中检测到G1202R）和ALK E1210K / D1203N / G1269A（在劳拉替尼前活检中检测到ALK E1210K / D1203N）。

　　作者随后选择了三名患者，并对他们的连续活检进行了全外显子组测序（WES），以表征克隆的进化。首例患者先用克唑替尼，艾乐替尼治疗，然后再用劳拉替尼治疗。WES分析表明，在未经治疗的标本中存在显性克隆，随后是耐克唑替尼的亚克隆，包含ALK G1202R的耐埃洛替尼的亚克隆，最后是包含ALK G1202R / L1196M的耐劳拉替尼的亚克隆。值得注意的是，这种ALK G1202R / L1196M双重突变也在ENU诱变筛选中被鉴定出来，并选择在Ba / F3细胞中表达以进行细胞生存力测定。第二例患者接受了连续的crizotinib，brigatinib和lorlatinib的治疗。克隆分析显示含有ALK E1210K的耐克唑替尼的克隆产生了三个含有ALK E1210K / S1206C，ALK E1210K / D1203N和ALK E1210K / L1122V的耐抗brigatinib的亚克隆。含有ALK E1210K / D1203N双重突变的亚克隆在暴露于lorlatinib超过15个月后，最终成为优势基因并获得了第三个突变G1269A。第三例患者接受了克唑替尼，艾乐替尼，塞立替尼和劳拉替尼治疗，但对劳拉替尼具有主要耐药性。在alectinib上进展后观察到含有ALK I1171N的克隆，这产生了含有ALK I1171N / L1198M的亚克隆，赋予对劳拉替尼的抗性。

　　尽管每次患者使用ALK抑制剂进行治疗时WES和克隆分析对于患者的临床管理都是不切实际的，但Yoda等人进行了广泛而优雅的研究。清楚地表明，通过顺序暴露于ALK抑制剂中，洛洛替尼耐药的双重或三重突变是如何积累的，并且效力不断提高。截至目前，即使在研发中，ALK抑制剂都无法克服这种耐药机制。带有或不带有ALK抑制剂的全身化疗应该是下一个治疗选择。为了防止出现这些高度难治的复合突变，人们强烈主张将氯雷替尼用于前期治疗。

　　最后，随着劳拉替尼的预先使用，预计会出现ALK依赖性的耐药机制，包括激活旁路信号通路，例如EGFR，IGF-1R，KIT，MET，RAS / MAPK，SHP2和SRC，以及EMT（上皮-间充质转换）和小细胞转化。如前所述，Yoda等选择了20名在lorlatinib上进展的患者进行了重复组织活检。在总共12例患者中未检测到ALK突变，并且它们很可能具有脱靶耐药机制。如果旁路信号通路被上调并且可以被小分子抑制剂靶向，那么可以设想一种联合策略，前提是该小分子抑制剂与劳拉替尼之间没有明显的重叠毒性。幸运的是，这些信号通路中的大多数已经具有匹配的抑制剂，这些抑制剂已被批准或正在开发中，可以在联合治疗中容易地进行测试。另一方面，如果耐药机制是EMT或小细胞转化，则应提供有或没有ALK抑制剂的全身化疗。

　　毫无疑问，在抗ALK重组NSCLC的过程中，劳拉替尼（lorlatinib）代表了目前的终极Jaeger，但其致命弱点是复合的ALK抗性突变。因此，迫切需要设计可以克服这些突变的下一代ALK抑制剂。微信扫描下方二维码了解更多：