维奈托克(Venetoclax)使用的实践要点

　　维奈托克（Venetoclax）400 mg 每天口服最常与低甲基化药物联合给药（阿扎胞苷 75 mg/m2皮下或静脉内 × 7 天或地西他滨 20 mg/m2静脉内每 28 天第 1-5 天）。对于既往 HMA 暴露的患者，考虑将维奈托克（Venetoclax）600 mg 每天口服与低剂量阿糖胞苷皮下注射 20 mg/m2每 28 天第 1-10 天皮下注射。另一方面，维奈托克（Venetoclax）单一疗法由于其活性有限而很少使用。同时使用抑制 CYP3A4 和 P-糖蛋白的药物，特别是唑类抗真菌药（即氟康唑、伏立康唑和泊沙康唑）要求调整维奈托克剂量。换句话说，venetoclax 与氟康唑的剂量为 200 毫克（半剂量），而伏立康唑或泊沙康唑的剂量为 100 毫克（四分之一剂量）。在我们机构，除了唑类抗真菌药物预防外，我们还常规为 AML 患者开具阿昔洛韦和左氧氟沙星的抗菌药物预防药物。氟康唑首选用于初治的老年患者，而泊沙康唑用于初治的年轻 AML 患者或复发患者。对于 AML 的第 1 周期，维奈托克（Venetoclax）治疗的持续时间通常为 28 天，而对于 MDS，则为 14 天。

　　新诊断的 AML 患者因维奈托克（Venetoclax）剂量在 3 天内增加而住院（100、200 和 400 毫克，不含唑类，50、100 和 200 毫克，含氟康唑，或 20、50 和 100 毫克，含泊沙康唑）。入院时开始使用盐水和别嘌呤醇预防肿瘤溶解。我们考虑在肾功能不全的情况下使用非布司他而拉布立酶 6 mg IV 固定剂量保留用于出现白细胞增多症和显着升高的尿酸的高危患者。对于白细胞增多症 >25 × 109/L 的患者，如果有症状的白细胞淤滞症，应立即开始用羟基脲进行细胞减灭术，并考虑白细胞清除术。一旦白细胞计数低于 25 × 109 ，我们就会给予 venetoclax/L。因此，在我们的实践中，肿瘤溶解非常罕见。

　　在维奈托克（Venetoclax）增加和完成 HMA 治疗后，如果病情稳定，患者出院接受日常门诊监测，并在我们医院的门诊部接受支持性护理。我们机构不鼓励常规使用生长因子支持；然而，如果达到了 MLFS 或 CRi，则在非解决感染或长期骨髓抑制的情况下考虑是合理的。无论外周血计数如何，在第 1 周期（第 28 天）完成后都进行骨髓活检以评估反应。一旦在第 1 个周期后达到 CR，如果血小板 >100 × 109/L 且 ANC > 1.0 × 109，我们将继续进行第 2 个周期的治疗，无需调整剂量/L。如果在第 1 周期后出现 CRi，我们会中断治疗约 2 周，以使血液学恢复。如果后者在 2 周的时间范围内实现，我们将继续进行第 2 周期，无需修改剂量。如果骨髓抑制持续超过两周，我们会中断治疗，直到血小板 > 50 × 109/L 和 ANC > 0.5 × 109/L，同时在第 2 个周期中使用维奈托克治疗 21 天而不是 28 天。一旦 CR/达到 CRi。

　　在第 1 周期后持续/残留 AML 的情况下，我们继续第 2 周期的治疗，注意到首次和最佳反应的中位时间分别为 1.2 和 2.1 个月。如果白血病持续存在，并且在第 2 周期后没有疾病进展，如果没有其他治疗选择，继续第 3 周期是合理的。根据我们的经验，三分之一的患者在≥3 个治疗周期后出现延迟反应。

　　长期骨髓抑制和治疗中断与后续周期是经常发生的。一旦达到形态学缓解，我们建议推迟下一个治疗周期，直到血小板 >50 × 109/L 和 ANC > 0.5 × 109/L。建议在每个周期延迟时逐步调整剂量，例如维奈托克（Venetoclax）给药 21 天，然后是 14 天和 7 天以及 HMA 的潜在剂量调整；阿扎胞苷75 mg/m25天或地西他滨20 mg/m23天。

　　对于体弱的老年患者，我们建议从第 1 个周期开始缩短 14 天的维奈托克（Venetoclax）疗程。一旦在上述情况下达到 CR/CRi/MLFS，可以每 6-8 周进行一次治疗周期，同时使用低剂量 HMA 和维奈托克（Venetoclax）的缩短疗程为 7 天。微信扫描下方二维码了解更多：