根据2016年WHO分类CMML的诊断标准为:外周血单核细胞增多>1×109/L；无费城染色体或BCR-ABL1融合基因；PDGFRA或PDGFRB没有重排；外周血和骨髓中的原始细胞<20%；一个或多个髓系的发育不良；如果骨髓增生异常极少或不存在，仍然可以诊断为CMML，如果造血干细胞表现为获得性、克隆性或分子性细胞遗传学异常，或者单核细胞增多持续>3个月，排除其他单核细胞增多原因。
病例1根据标准1~4和5b诊断为CMML，即ZRSR2突变，无其他单核细胞增多原因，为MD-CMML，白细胞计数<13.0×109/L。病例2诊断为CMML，符合以上5个标准，为MP-CMML，白细胞计数>为13.0×109/L。
CMML与各种自身免疫性疾病有关。MDS自身免疫性疾病的发生率为10%-30%，自身抗体在50%的MDS患者中被检测到。CMML自身免疫性疾病的现象可能与单核细胞功能障碍有关，导致持续的免疫反应，增加自身抗体的产生。
cmml相关性ITP很少见，很容易被误诊。从1984年到2013年，文献中仅报道了13例CMML相关的ITP，在2014年对565例ITP患者的回顾性队列研究中发现了8例CMML。到目前为止，已经报道了21例cmml相关ITP。本研究病例1，骨髓巨核细胞数量明显增加(>600个巨核细胞/涂片)，未成熟巨核细胞增多，脾脏未肿大，诊断为ITP。病例2因地西他滨治疗后巨核细胞数量减少，发育不良，考虑药物致血小板减少。
当我们治疗cmml相关的ITP时，血小板减少症可以按照原发性ITP的指南进行治疗。在2014年的一项回顾性队列研究中，3例cmml相关性ITP患者使用另一种TPO-RAromiplostim治疗，其中1例完全缓解，2例部分缓解。在我们的研究中，病例1为强的松、IVIg、TPO、CsA治疗失败的cmml相关ITP患者，病例2为decitabine诱导的血小板减少症患者，两例患者在使用艾曲波帕(艾曲博帕)后均迅速达到完全缓解。
值得注意的是，病例1的白细胞计数和单核细胞计数在皮质类固醇治疗后明显增加。皮质类固醇可刺激白细胞介素-1和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子诱导集落形成单位-粒细胞-巨噬细胞增殖，从而增加单核细胞的产生。因此，在患有cmml相关性ITP的患者中使用糖皮质激素是不合适的。
一项关于使用艾曲波帕(艾曲博帕)治疗原发性慢性难治性ITP患者的研究表明，艾曲波帕(艾曲博帕)组的缓解率为59%，安慰剂组为16%。升高研究显示，艾曲波帕(艾曲博帕)治疗组79%的患者血小板计数增加到50×109/L，而安慰剂组28%的患者血小板计数增加到50×109/L。在体外，艾曲波帕(艾曲博帕)刺激了急性粒细胞白血病和MDS骨髓培养的正常巨核细胞的产生，对恶性细胞的增殖没有影响，但减少了其数量。
目前有多个临床试验在低危、中危、高危MDS患者中使用艾曲波帕(艾曲博帕)，其中艾曲波帕(艾曲博帕)有效的患者比例为37%~57%。在我们的研究中，ITP和decitabine治疗诱发的CMML患者血小板减少症都比艾曲波帕(艾曲博帕)治疗成功。据我们所知，这是第一个报道的用艾曲波帕(艾曲博帕)成功治疗cmml相关ITP的病例(病例1)。
莫迪等成功治疗严重的血小板减少症患者使用艾曲波帕(艾曲博帕)CMMLdecitabine治疗4课程之后，但在这个病人血小板减少的原因可能是药物引起的血小板减少症2例病人一样，并不能排除CMML-induced血小板减少症，因为没有骨髓活组织检查分析。Ramadan等人报道7例CMML患者在低甲基化药物失效后使用艾曲波帕(艾曲博帕)治疗。仅有1例患者血液学改善，2例患者血小板不依赖输血。
不幸的是，5例患者出现白细胞增多，4例患者在治疗后出现外周血髓母细胞增生，1例患者出现3级纤维化(从0级到1级)。这些患者血小板减少的原因也可能是CMML或药物引起的血小板减少。与Ramadan等人的CMML患者相比，我们没有观察到艾曲波帕(艾曲博帕)在case2患者中的这种不良反应，因为case2中的CMML本身是在控制之下的。因此，在治疗不受控制的CMML患者时，宜谨慎使用艾曲波帕(艾曲博帕)。
常见的不良反应包括肝毒性、疲劳、恶心、腹泻、呕吐、外周血管水肿、鼻出血、贫血、便秘、头晕、头痛、腹痛、背痛、感染、骨髓纤维化、血栓形成等。西方患者推荐使用艾曲波帕(艾曲博帕)，初始剂量为50mg/d，亚洲患者推荐使用25mg/d。在日本的一项临床试验中，艾曲波帕(艾曲博帕)的初始剂量为12.5、25或50mg/d，中位应用时间为27.5个月(范围为9.9-23.3个月)。
在本研究中，3组患者不良反应无明显差异，无患者因使用艾曲波帕(艾曲博帕)不良反应而需要终止治疗。在我们的研究中，有2例患者接受了艾曲波帕(艾曲博帕)治疗，初始剂量为50mg/d，未观察到任何不良反应。详情请扫码咨询：
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