2017儿童乙肝治疗指南之四：儿童免疫耐受期的治疗难点

儿童免疫耐受期的治疗难点

如果乙型肝炎病毒在围产期和出生后12个月内传染，婴儿的免疫系统还不够发达，无法识别病毒 的危险性，而把病毒仅仅看作是身体的一个正常组成部分，不会产生抗体来抵御病毒。

在此“免疫耐受”期，病毒在肝脏中迅速复制，进入血液，血清的HBVDNA浓度升高，但很少发生 肝脏损伤。

治疗处于免疫耐受期的病童，难就难在要刺激他们的免疫系统，积极进攻病毒，而免疫系统只是 把病毒看作是身体的正常组成部分。

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Anna Lok博士在UpTbDate杂志上发表了题为《乙型肝炎病毒感染的临床表现及自然进程》一 文，提供了有关婴儿在围产期感染病毒的情况，讨论了婴儿为什么对干扰素没有良好反应这一现象。

在疾病初期，病毒复制程度很高（存在乙型肝炎e抗原，血清中HBVDNA浓度很高），但是肝病 不太活跃，也就是说，病童没有症状，ALT (肝酶）指数正常，肝脏活组织检查也几乎没有什么变化。

Lok博士认为，在生命的第二和第三个十年，人体从免疫耐受期过渡到免疫清除期。在这一时期，很多患者体内的e抗原开始消失，ALT指数急剧上升（病情恶化）。一般认为，ALT指数上 升是因免疫引发的受感染肝细胞的崩解突增而起，在此之前，血清中HBVDNA上升，而且，在肝 细胞结构内，乙型肝炎核心抗原从细胞核移至细胞质。

这也许说明，由于体内复制的病毒数量增加，或者病毒抗原的细胞分布发生变化，触发了人体的 免疫清除机能。至于上述变化是如何发生的依然未知。

然而，病情恶化并非都能促成e抗原的血清转化，或者把HBVDNA清除出血清，这就是所谓的免 疫清除失败。这些患者可能会出现病情恶化反复的情况，血清中的HBVDNA呈间歇性消失，e抗 原暂时性消失的情况可能有，也可能没有。肝炎病情的这种一再反复很可能会增加患者发展成肝 硬化和肝癌的危险。

血清中ALT的急剧上升现象在男性中出现的频率似乎比女性高，原因不明。这也在一定程度上说明了一点：为什么男性乙型肝炎患者的肝硬化和肝癌发病率高。

有少数病人在ALT急剧上升（或者恶化）后，会发展成肝脏代偿低下，极少数人死于肝脏衰竭。 Lok博士建议，ALT严重恶化的病人应该转到专科医院进行肝移植手术或使用拉夫米定等抗病毒 药物进行治疗。她认为干扰素不适合治疗这类病例，因为干扰素可能引起进一步恶化或者肝病发作。

在那些儿童时期（但不是围产期）感染乙型肝炎的人群中，发病情况一般不同。开始是病毒复制 和肝病活动期，然后是无复制及肝病缓解期。在该组人群中，成人患者测出e抗原阳性的百分比较低。

慢性乙型肝炎患者可以是e抗原阴性，e抗体阳性，血清中的HBVDNA水平测不出，甚至乙型肝炎 表面抗原消失，仍然会发展成肝硬化，甚至肝癌，不过这种情况并不常见。Lok博士认为，尽管 清除了表面抗原，但病毒还会引起并发症，这也许是因为病毒与肝细胞的基因组（即遗传物质） 发生了组合的缘故。

如果患者的病毒复制阶段长，年龄较大，患有低白蛋白血症（肝脏产生白蛋白即血中蛋白肝脏如功能不良，产生的白蛋白就少），血小板减少症（血小板数量少），脾肿大（脾变大），高胆红素血症（胆红素或黄疽水平高），或者一般的失代偿性肝病，病人一般预后较差。