对于慢性乙肝患者第一种过程是炎症反复活动,多数是肝纤维化逐渐增多,病变进展;也有免疫逐渐增强的患者,最后能够自然恢复。两种结局都与炎症程度相关:如调查乙肝患者的血清HBeAg清除,观察12个月,谷丙酶<正常值2.5倍的患者不到10%HBeAg清除、相当于谷丙酶正常值2.5~5倍的患者有10%HBeAg清除、>正常值5倍的超过40%的患者HBeAg清除;相反,肝纤维化加重的程度也与谷丙酶的水平成正比。实际上当前完全不治疗、听其自然发展的患者不多,用一些降酶药,甚至用过干扰素,总会对恢复有所帮助吧。其实在评估干扰素的效果时,应考虑相当比率的自发性“大三阳”清除,干扰素的治疗效果,实际上只是在自发性HBeAg清除基础上的提高。
第二种过程是炎症急性加剧:由于某些原因,有些患者病情突然加重,血清转氨酶升高到正常值的10倍以上、甚至出现黄疸,极度疲乏、恶性呕吐。经过住院治疗逐渐恢复,此时血清病毒可能检不出,“大三阳”可能也转阴。有人以为某些降酶药也能抗病毒,实际是大量复制病毒的肝细胞被破坏,病毒也被清除掉。等到炎症逐渐控制,血清转氨酶逐渐降低,此时多数人血清病毒还会逐渐增高。但也有少数人炎症活动后抗病毒免疫建立,而最终病情缓解。
第三种过程是经过漫长的岁月,在不知不觉中自然恢复的;但也有经过漫长的岁月,在不知不觉中发生肝硬化的。研究发现,感染年龄越小,形成持续性感染、成为慢性乙肝病毒携带者或慢性乙肝病人的几率越大。如果是围产期通过母婴垂直传播造成的感染,又未采取任何阻断措施,则将会导致大部分婴儿在将来成为慢性病毒携带者或慢性乙肝病人。不管是慢性乙肝病毒携带者还是慢性乙肝病人,体内病毒自然阴转的可能性都很小,即使再加上药物、免疫压力等因素的作用,其E抗原阴转的几率也不过在10%-30%之间,表面抗原阴转的可能性更小,低于10%,核心抗体几乎不阴转。即使出现了E抗原阴转,还要区分是自然阴转还是变异阴转(这种区分非常困难),因为E抗原的变异阴转并非好事,这种变异可使乙肝病毒逃避免疫监视,从而影响肝炎的预后。当然,自然阴转比较理想,可使宿主传染性降低或消失,病情趋于稳定。
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