2019版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》按照“强效低耐药的原则”推荐慢乙肝防治一线药物，比如恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦酯（TDF）和丙酚替诺福韦（TAF），非一线药物比如拉米夫定（LAM）和阿德福韦酯（LdT）不再推荐使用。可是，慢乙肝患者从非一线药物换用了一线药物恩替卡韦片后，临床中的耐药率真的就此下降了吗？
近日，一项研究回顾性分析了131,824例慢乙肝患者。结果发现：①原发性耐药突变的患者高达4491例，占所有测试的12,515例患者中的35.9%；②LAM和LdT耐药突变发生率占主导地位，其中LAM相关的耐药突变点位（M204I /V±L180M）是8年来最常见的模式，每年突变率> 50％；③ETV的耐药突变发生率在2016年攀升至17.1%；④多药耐药突变发生率在2016年的增长率为8.4%。
大多数耐药突变的患者曾经接受过核苷（酸）类似物单药的治疗。接受低耐药屏障和高耐药屏障的综合治疗（序贯疗法或频繁换药）LAM/LdT/ADV +ETV/TDF的使用者，是总数最多的人群。这也就意味着，恩替卡韦耐药性和多药耐药性的出现，很可能是基于对LAM，LdT和ADV的耐药而出现的。随着“4+7”带量采购的进一步扩面实施，药物可及性已经得到了很大的改观，价格也已经不是困扰广大慢乙肝患者的主要因素，药物的可及性的增加并不意味着可以随时更换ETV，因为经受过LAM治疗后耐药的患者，很可能也是ETV原发性耐药的原因，二者的存在共性的耐药突变点位。
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