解螺旋·医生科研助手）

根据专家组在年会上的发言，国家综合癌症网络（NCCN）已经发布了2017年非小细胞肺癌（NSCLC）指南的五项更新，以适应临床实践的迅速变化。在生物标志物的应用中，有一个最重要的变化——现在所有的肺癌患者都被建议检测程序性细胞死亡配体1（PD-L1）。

PD-L1检验大有必要

该指南由NCCN在2016年底发布，就在欧洲医学肿瘤学会年会后不久。在这场年会上，公布了一项具有里程碑意义的试验。试验结果显示，派姆单抗（Keytruda，Merck, PD-1单抗）优于标准化疗，可用于特异性晚期NSCLC患者进行一线治疗。

之前在未经治疗的晚期NSCLC患者中进行了KEYNOTE 024试验，其肺癌活检结果显示PD-L1在50％以上的肿瘤细胞出现了高表达，但并没有表皮生长因子受体（EGFR）或间变性淋巴瘤激酶（ALK）突变。

在这些患者中，单独使用派姆单抗比使用含铂双效化疗获得了更好的疗效，中位无进展生存期（PFS）为10.3 vs 6个月（风险比[HR]，0.50）。派姆单抗与化疗相比，次要终点的总体生存（OS）也显着改善。6个月时OS为80％vs 72％（HR = 0.60; P = 0.005）。

因此，在对晚期肺癌进行任何初步治疗之前，应该做分子分析和PD-L1检测。前者能够鉴定出可靶向的突变，如EGFR和ALK以及相关治疗。

不过，现在的问题是非小细胞肺癌患者的生物标志物检测虽然很重要，但做起来有点复杂。目前，PD-L1检测很多都是机构在各自实验室中进行内部检测，而不是将组织样本发送给专业检测者。

JAMA Oncology杂志在3月9日发表的一项研究，比较了四种不同抗体对PD-L1进行染色检测。多项检测结果显示，PD-L1测试具有普遍的一致性，只有SP142测定为异常值，并且肺癌样本无论新旧都适用于确定PD-L1表达。

另外还有一项生物标志物检测——EGFR突变。NSCLC患者的肿瘤被鉴定为具有EGFR突变后，会进行第一代或第二代酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）治疗。但其有两个问题，一是治疗后仍会有临床进展；二是测试EGFR T790M的血浆需要进行第二轮分子谱分析，因为EGFR T790M作为一部分TKIs获得性抗性出现的。

奥斯替尼、阿特朱单抗成I类推荐

NSCLC指南的第二项变化是，在使用EGRF抑制剂治疗后产生遗传抵抗的患者中，奥斯替尼（Tagrisso，AstraZeneca Pharmaceuticals）从之前的2A类推荐变为I类推荐。去年10月，NEJM上发表了来自AURA3试验的结果，表明在这些EGFR T790M患者中，奥斯替尼与化疗相比，PFS改善了5.7个月。

在指南中，由于新的证据出现，用于NSCLC二线或三线治疗的PD-L1抑制剂的阿特朱单抗（Tecentriq，Genentech）也同样成了I类推荐。

加利福尼亚大学旧金山分校Helen Diller家族综合癌症中心主任Matthew A. Gubens博士在NCCN年会上讨论肺癌的免疫治疗时说，“尼鲁单抗，派姆单抗和现在的阿特朱单抗都有类似的益处和毒性。阿特朱单抗是一种值得使用的药物。肺癌一直以来都被认为与吸烟有关，但如今的研究发现，这种疾病是“免疫原性的”，很期待目前正在研究的各种联合疗法新药物和正在进行的临床试验。”