二甲双胍治疗特殊的2型糖尿病患者该如何用药？

　　随着生活水平的提升、饮食结构的改变，我国2型糖尿病（T2DM）发病率迅速增长,二甲双胍作为控糖一线首选药物，在临床上发挥着重要的作用，但是对于特殊人群，二甲双胍该如何应用呢？二甲双胍仍是老龄患者一线首选用药。老年患者合理应用二甲双胍可以达到良好的降糖效果，而且较少的低血糖风险对老年患者也有一定益处，但已出现肾功能减退的老年患者，需要定期监测肾功能（3～6个月检查1次），并根据eGFR调整二甲双胍的剂量，原则如下：eGFR在45～59 ml/（min·1.73m2) 之间需调整剂量；eGFR <45 ml/（min·1.73m2) 时禁用。

　　2 肾功不全的T2DM患者，使用二甲双胍剂量看eGFR。二甲双胍本身不会对肾功能有影响，由于经过肾脏排泄，临床上应根据患者eGFR的水平调整二甲双胍剂量：eGFR≥60 mL/（min·1.73m2) 无需调整剂量， eGFR在45～59 mL/（min·1.73m2) 之间需调整剂量，eGFR<45mL/（min·1.73m2) 禁用。eGFR在45～59 mL/（min·1.73m2)通常起始剂量为500 mg或850 mg，每日1次；最大剂量为每日1000 mg，分两次服用。3 10岁及以上的儿童或青少年，可以使用二甲双胍。对于不以胰岛素作为起始治疗的10岁及以上T2DM患儿，生活方式干预后不达标者以二甲双胍为起始治疗药物，每日最高应用剂量不超过2000 mg。不推荐用于10岁以下的儿童。

　　4 心衰不是二甲双胍的绝对禁忌症，稳定性心衰患者可以用。共识指出，二甲双胍的应用不是导致心衰的原因，其应用甚至可能与糖尿病患者心衰和死亡发生风险的减少、与伴心衰的糖尿病患者的存活率提高相关 。5 妊娠合并糖尿病，二甲双胍或可考虑护航。虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠合并糖尿病患者，但我国尚无二甲双胍孕期应用的适应证。哺乳期妇女应慎用，必须使用时，应停止哺乳。6 肝功不全的T2DM患者，二甲双胍有使用范围。二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性。有胰岛素抵抗和炎症反应时，二甲双胍对肝病的治疗有益，可显著改善患者碱性磷酸酶水平。但肝功能严重受损时，乳酸的清除能力明显降低，血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。

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